大隐静脉激光治疗术知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
资源属性：文档
资源售价：1 爱医币
资源大小：0.02M
关注入数：40 人次
评论人数：0 人
下载人数：1人
上传日期：2013-07-25 15:16:21

大隐静脉激光治疗术知情同意书 北京大学人民医院 大隐静脉激光治疗术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 下肢患有大隐静脉曲张，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张 ，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。 对于大隐静脉曲张采用激光治疗术改善临床症状及局部外观，但手术并不能去除所有不适及症状，需后续弹力袜等治疗。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变手术方式，可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术； 3) 术中血管损伤，术后伤口出血，失血性休克，生命危险； 4) 术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍； 5) 术中光纤穿破血管，损伤周围组织； 6) 术中局部皮肤烧灼伤，术后遗留瘢痕； 7) 术后感染，包括伤口感染，肺部感染，泌尿系感染等； 8) 术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血； 9) 术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合； 10) 术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或药物治疗； 11) 术后静脉曲张不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索； 12) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险； 13) 术后局部曲张静脉复发、残留； 14) 术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善； 15) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

立即下载: 大隐静脉激光治疗术知情同意书.doc - 医学资源下载