五、慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

    推荐15.  HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗（见表2,表3）（表略）：

    1. ALT升高＞2×ULN或肝活检显示中/重度肝炎，伴有HBV DNA＞20 000 IU/ml的患者应当考虑抗病毒治疗（Ⅰ）。

    （1）代偿性肝病患者在实施治疗前应当先观察3～6个月，以判断是否发生自发性HBeAg血清转换（Ⅱ-2）。

    （2）若患者出现黄疸及ALT明显升高（肝炎发作），应当立即实施治疗（Ⅲ）。

    （3）可选用已获批准的6种抗病毒药物中的任何一种药物治疗，包括普通干扰素α、聚乙二醇化干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦或替比夫定，但优先选用聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯或恩替卡韦（Ⅰ）。

    2.ALT持续正常或轻微升高（＜2×ULN）的患者，一般不应当实施抗病毒治疗（Ⅰ）。

    （1）对于一过性或轻微ALT升高，特别是40岁以上患者，应考虑肝活检（Ⅱ-3）。

    （2）若肝活检证实有中或重度炎症坏死，或显著肝纤维化，可以实施抗病毒治疗（Ⅰ）。

    3.ALT＞2×ULN的儿童患者，若ALT持续升高6个月以上，应当考虑抗病毒治疗（Ⅰ），可以选用普通干扰素或拉米夫定（Ⅰ）。

    推荐16.  HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的治疗（见表2,表3）：

    HBV DNA＞20 000 IU/ml和ALT＞2×ULN者应当考虑抗病毒治疗（Ⅰ）。

    1.对于HBV DNA水平较低（2 000～20 000 IU/ml）、且ALT正常临界或轻微升高的患者可考虑进行肝活检（Ⅱ-2）。

    2.若肝活检证实有中或重度炎症坏死，或显著肝纤维化，可以实施抗病毒治疗（Ⅰ）。

    3.可选用已获批准的6种抗病毒药物中的任何一种药物治疗，包括普通干扰素α（Ⅱ-1）、聚乙二醇化干扰素α（Ⅰ）、拉米夫定（Ⅱ-1）、阿德福韦酯（Ⅰ）、恩替卡韦（Ⅰ）或替比夫定（Ⅰ），但考虑到长期治疗应优先选用聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯或恩替卡韦。

    推荐17.  对于普通干扰素α、聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。

    推荐18.  对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸）类似物治疗至少6个月血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。

    推荐19.  核苷（酸）类似物治疗期间出现突破感染（breakthrough infection）的患者处理（参见表2）：

    1.应当确定患者的治疗依从性，对于长时间脱落服药的患者应当恢复正规治疗（Ⅲ）。

    2.应当进行耐药基因突变检测，鉴别是原发性无应答（primary non-response）还是突破感染，并进一步确定对于曾经接受过1种以上核苷（酸）类治疗的患者是否存在多重耐药（Ⅲ）。

    3.所有出现病毒学突破感染患者，都应当考虑挽救性治疗（Ⅱ-2）。

    4.对于没有明确治疗指征、并一直处于代偿性肝病阶段的患者，可以考虑停止治疗，但必须对这些患者密切监测，一旦发生严重的肝炎发作应及时再治疗（Ⅲ）

    推荐20.  拉米夫定或替比夫定耐药患者的治疗：

    1.若使用阿德福韦酯治疗，应当不确定期限地继续使用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），以降低肝炎发作的风险和减少继发阿德福韦酯耐药。

    2. 若使用恩替卡韦，应当停用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），因为拉米夫定或替比夫定突变株持续存在将增加发生恩替卡韦耐药风险。

    推荐21.  阿德福韦酯耐药患者的治疗：

    1.对于没有接受过其他核苷（酸）类似物治疗患者，可以加用拉米夫定或恩替卡韦（Ⅲ）。

    2.对于曾经发生拉米夫定耐药，在改用阿德福韦酯治疗时已经停用拉米夫定的患者可以加用拉米夫定治疗，但是治疗应答的持久性尚不清楚，而且已经有再次出现拉米夫定耐药突变的报道（Ⅱ-2）。

    推荐22.  恩替卡韦耐药患者的治疗：

    可以使用阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。体外实验研究证实阿德福韦酯对恩替卡韦耐药株有抗病毒活性，但尚缺乏相关临床资料。

    推荐23.  代偿期肝硬化患者的治疗：

    若ALT＞2×ULN或者ALT正常或轻微升高，但血清HBV DNA水平＞2 000 IU/ml，应当考虑抗病毒治疗（Ⅱ-2）。代偿期肝硬化患者最好选用核苷（酸）类似物治疗，因为干扰素治疗导致肝炎发作可能增加肝功能失代偿的风险。考虑到这些患者需要长期治疗，应当优先选用阿德福韦酯或恩替卡韦（Ⅱ-3）。

    推荐24.  失代偿性肝硬化患者的治疗：应选用快速抑制病毒、耐药风险低的核苷（酸）类似物立即治疗（Ⅱ-1）。

    1.初始治疗时可选用拉米夫定或阿德福韦酯，但优先考虑两者联合应用以减少耐药风险和快速抑制病毒（Ⅱ-2）。替比夫定可能（在联合治疗中）替代拉米夫定，但目前尚缺乏替比夫定治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临床资料。

    2.也可选用恩替卡韦治疗，但目前也缺乏治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临床资料（Ⅲ）。

    3. 失代偿性肝硬化患者的治疗应当与肝脏移植中心协同进行（Ⅲ）。

    4.不应当选用普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗（Ⅱ-3）。

    推荐25.  非活动性HBsAg携带者无抗病毒治疗指征，但应当进行密切监测，参见推荐意见12（Ⅱ-2）。

    推荐26.  普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α皮下注射给药。

    1.普通干扰素α治疗成年患者的推荐剂量是5 MU，每天1次或10 MU，每周3次。聚乙二醇化干扰素α的推荐剂量是180 mg，每周1次（Ⅰ）。

    2.普通干扰素α治疗儿童患者的推荐剂量是6 MU/m2体表面积，每周3次，最高1 0MU（Ⅰ）。尚未批准聚乙二醇化干扰素α治疗儿童慢性乙型肝炎。

    3.普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的推荐疗程分别是16周或48周（Ⅰ）。

    4.普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的推荐疗程都是48周（Ⅱ-3）。