2019专家小组修订关于术后疼痛管理指南的解读
2019-08-24 11:39
阅读：12097
来源：爱爱医
作者：张浩
责任编辑：IIYI编辑部
[导读] 法国麻醉和重症监护医学协会(SFAR)发布了关于术后疼痛护理的专家指南。专家分析了以前指南中未处理的问题，或根据已发表文献中的新数据修改指南。所采用的方法始总是评分法，保证了工作的严密性。
法国麻醉和重症监护医学协会(SFAR)发布了关于术后疼痛护理的专家指南。
这是自1997年“术后疼痛共识会议”和2008年“专家指南”以来，对现有指南进行完善或修改。
关于评估围手术期疼痛的建议已正式确定，其中最主要的是对非沟通患者、**类和非**类镇痛药、痛觉过敏药物(如**和加巴喷丁类药物)以及局部和区域麻醉的建议。由于缺乏足够的数据或新信息，没有对镇痛监测、常规护理结构中患者的监测程序、神经紧张或硬膜外置管提出建议。
1.什么时候以及为什么要评估疼痛？术后后果评估和记录的益处？
在术前期间，我们建议通过关注术前疼痛（包括远离手术部位的疼痛、长期消耗**以及外科和心理因素（如焦虑或抑郁））来识别最脆弱的疼痛患者（有发生严重术后疼痛和/或慢性术后疼痛（CPSP）的风险）。
识别患者意味着对多模式治疗策略的谨慎监督，包括尽可能的局部镇痛和使用抗超镇痛药物。
2.7岁以下儿童应使用哪一种疼痛量表？
我们建议使用5岁起的自我评估量表(facescale，Appendix1)。否则，我们建议使用FLACC量表对7岁以下儿童进行术后疼痛评估(Appendix2)。
对于新生儿：可以使用EDIN(新生儿疼痛和不适量表)、DAN(新生儿急性疼痛)和NFCS(新生儿面部编码系统)量表，但尚未对术后疼痛进行验证。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可从2个月大开始使用。
3.在非沟通病人中使用哪种量表？
对于沟通障碍患者，我们建议使用改良的FLACC量表，对老年人使用ALGOPLUS量表。
改进后的FLACC量表可用于从出生到18岁的非交流患者，包含5个简单的行为项目：脸、腿、活动、尖叫和安慰[1]。对于ALGOPLUS量表，≥2/5级的诊断灵敏度为87%，特异性为80%。
4.术后使用**类药物的患者监测有哪些程序？
1997年和1999年关于成人和儿童术后疼痛管理的协商一致会议规定了通过皮下途径、病人自控镇痛(PCA)或硬膜外途径监测类**类药物患者的程序。这些不需要改变。
5.镇痛监测：儿童和成人术后即刻镇痛的监测方法是什么？
文献分析证实，瞳孔测量法、ANI(镇痛痛觉指数)可以正确评估全身麻醉下镇痛痛觉平衡[2]。然而，目前还不能断言这种围手术期监测能够减少术后疼痛或减少术后镇痛药的消耗。在清醒的病人中，一些文献表明ANI或瞳孔计量学与从自我或异种评估量表中获得的疼痛评分有一定的相关性[3]。然而，在术后即刻使用这些监测并没有证明比自动或异种评估量表更好或更有益。
6.选择性和非选择性非甾体抗炎药在围手术期的地位如何？
如果非选择性非甾体抗炎药没有禁忌症，我们建议将非选择性非甾体抗炎药(NS-NSAID)或选择性2型环氧化酶抑制剂(ISCOX2)与**联合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，与**相关，可提高疼痛评分，显著节约**，同时减少镇静。与其他涉及非**类镇痛药的关联相比，这种关联最重要的是降低**用量。证据的水平是高的，并基于丰富的文献，高方**的质量。
非甾体抗炎药可能是在结直肠手术后推荐的，但对于吻合口漏的风险(结直肠手术后加强恢复的指导方针)仍有疑问，我们不建议在发生肾低灌注的情况下开NSAID(NS或ISCOX2)。
我们不建议在有动脉粥样硬化史(Pad(外周动脉疾病)、中风、心肌梗塞)的患者中使用环氧合酶2型抑制剂(ISCOX2)。我们不建议在动脉粥样硬化血栓形成(外周动脉疾病)、中风、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超过7天
我们不建议nsaids与抗凝药物的治疗剂量相关联。
围手术期使用的非甾体抗炎药(酮洛芬、布洛芬)不会增加术后出血的风险，包括扁桃体切除术后[4]。然而，非甾体抗炎药与抗凝药物(依诺肝素、利伐沙班或VKA)的治疗剂量之间的关系被证明是严重[5]风险的2.5倍。
7.**在围手术期的主要适应症是什么？什么限制？
我们建议开一种强**类药物(**或**)，最好通过口服途径，用于严重的术后疼痛，或如果较弱的止痛药不足以缓解患者的疼痛。这项建议适用于所有年龄层。
8.利多卡因在围手术期有什么适应症？什么剂量？
我们建议接受大手术(腹部、盆腔或脊柱手术)且对局部镇痛无益处的成人接受利多卡因静脉输注(bolus：1~2mg/kg，其次为1~2mg/kg/h)，以降低术后疼痛程度，促进康复。
利多卡因是一种局部麻醉剂，通常用于神经或硬膜外阻滞。静脉注射利多卡因具有镇痛、抗痛觉过敏和抗炎作用。比较静脉注射利多卡因和局部局部镇痛技术将有助于阐明每种技术的作用。该小组建议静脉注射利多卡因1-2毫克。kg-1连续输注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮质激素在用药前、手术中和手术后的位置是什么？
我们建议成人接受8毫克**静脉注射，以减少术后疼痛。
皮质类固醇广泛用于麻醉病人。**在麻醉诱导时使用，是麻醉中研究最多的糖甾类药物，可降低术后恶心呕吐的风险，其对术后疼痛的影响已被众多研究评估[6]。推荐剂量的**为8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的儿童。
10.手术期间是否应该给所有病人服用小剂量**？什么剂量？什么时候给药(切口前还是诱导前)？术后是否应该使用**？如果是，哪些患者应该使用**？
术中建议全身麻醉的病人在以下两种情况下使用小剂量**：易受疼痛影响的病人，特别是长期服用**类药物或对**类药物上瘾的病人。
**是麻醉诱导后(为防止精神药物不良反应)最大剂量为0.5mg/kg/h的痛觉过敏药物，最初推荐剂量为0.5mg/kg/h，或多或少连续剂量为0.125-0.25mg/kg/h。手术结束前30分钟停止灌注。
手术期间小剂量使用**可使急性疼痛强度在24小时内降低，24小时内**用量平均减少15毫克，恶心和呕吐的风险降低(中度证据)。术后继续**治疗会增加幻觉的风险，但并不会显著提高镇痛效果。
11.加巴喷丁类药物在术前和术后的位置
术前使用加巴喷丁类药物，不建议用于术后疼痛管理的。
在用药前使用加巴喷丁或普加巴林可以降低术后第一天的疼痛强度。然而，这两种药物都会增加镇静、头晕和视力受损(pregabaline)的风险。在预防术后慢性疼痛方面没有明显效果。
12.术后置管的适应症和限制是什么？
最近的文献证实，当存在术后疼痛风险时(中度至重度)，尤其是在肩关节(无菌性)或膝关节(股骨)假体手术中，使用神经束导管是有意义的。除了延长镇痛效果外，其好处还涉及到**类药物的节约效果和**副作用(术后恶心呕吐)的减少、睡眠的改善和患者的满意度。
然而，导管活动的风险(5-25%)可能会降低镇痛效果。股骨导管，由于运动阻滞诱导和延长，可以促进跌倒，改变康复和早期恢复后的膝关节假肢手术。在发生呼吸病理时，减少性导管引起膈肌麻痹。除了这些提醒之外，没有新的数据允许编写更精确的建议。
13.硬膜外和椎旁置管的适应症和限制是什么？
在开腹手术中(开腹、剖腹、腰大肌切开术)，在无硬膜外镇痛的情况下，我们可能建议使用连续浸润导管。
许多手术部位的浸润方案被推荐作为外周神经导管的镇痛替代方案，但就24小时后的镇痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我们不建议使用关节内导管进行镇痛浸润，因为局部麻醉对软骨有毒性风险。
已发表的研究表明局部麻醉剂对软骨细胞有直接毒性作用[7]。
参考文献：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
这是自1997年“术后疼痛共识会议”和2008年“专家指南”以来，对现有指南进行完善或修改。
关于评估围手术期疼痛的建议已正式确定，其中最主要的是对非沟通患者、**类和非**类镇痛药、痛觉过敏药物(如**和加巴喷丁类药物)以及局部和区域麻醉的建议。由于缺乏足够的数据或新信息，没有对镇痛监测、常规护理结构中患者的监测程序、神经紧张或硬膜外置管提出建议。
1.什么时候以及为什么要评估疼痛？术后后果评估和记录的益处？
在术前期间，我们建议通过关注术前疼痛（包括远离手术部位的疼痛、长期消耗**以及外科和心理因素（如焦虑或抑郁））来识别最脆弱的疼痛患者（有发生严重术后疼痛和/或慢性术后疼痛（CPSP）的风险）。
识别患者意味着对多模式治疗策略的谨慎监督，包括尽可能的局部镇痛和使用抗超镇痛药物。
2.7岁以下儿童应使用哪一种疼痛量表？
我们建议使用5岁起的自我评估量表(facescale，Appendix1)。否则，我们建议使用FLACC量表对7岁以下儿童进行术后疼痛评估(Appendix2)。
对于新生儿：可以使用EDIN(新生儿疼痛和不适量表)、DAN(新生儿急性疼痛)和NFCS(新生儿面部编码系统)量表，但尚未对术后疼痛进行验证。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可从2个月大开始使用。
3.在非沟通病人中使用哪种量表？
对于沟通障碍患者，我们建议使用改良的FLACC量表，对老年人使用ALGOPLUS量表。
改进后的FLACC量表可用于从出生到18岁的非交流患者，包含5个简单的行为项目：脸、腿、活动、尖叫和安慰[1]。对于ALGOPLUS量表，≥2/5级的诊断灵敏度为87%，特异性为80%。
4.术后使用**类药物的患者监测有哪些程序？
1997年和1999年关于成人和儿童术后疼痛管理的协商一致会议规定了通过皮下途径、病人自控镇痛(PCA)或硬膜外途径监测类**类药物患者的程序。这些不需要改变。
5.镇痛监测：儿童和成人术后即刻镇痛的监测方法是什么？
文献分析证实，瞳孔测量法、ANI(镇痛痛觉指数)可以正确评估全身麻醉下镇痛痛觉平衡[2]。然而，目前还不能断言这种围手术期监测能够减少术后疼痛或减少术后镇痛药的消耗。在清醒的病人中，一些文献表明ANI或瞳孔计量学与从自我或异种评估量表中获得的疼痛评分有一定的相关性[3]。然而，在术后即刻使用这些监测并没有证明比自动或异种评估量表更好或更有益。
6.选择性和非选择性非甾体抗炎药在围手术期的地位如何？
如果非选择性非甾体抗炎药没有禁忌症，我们建议将非选择性非甾体抗炎药(NS-NSAID)或选择性2型环氧化酶抑制剂(ISCOX2)与**联合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，与**相关，可提高疼痛评分，显著节约**，同时减少镇静。与其他涉及非**类镇痛药的关联相比，这种关联最重要的是降低**用量。证据的水平是高的，并基于丰富的文献，高方**的质量。
非甾体抗炎药可能是在结直肠手术后推荐的，但对于吻合口漏的风险(结直肠手术后加强恢复的指导方针)仍有疑问，我们不建议在发生肾低灌注的情况下开NSAID(NS或ISCOX2)。
我们不建议在有动脉粥样硬化史(Pad(外周动脉疾病)、中风、心肌梗塞)的患者中使用环氧合酶2型抑制剂(ISCOX2)。我们不建议在动脉粥样硬化血栓形成(外周动脉疾病)、中风、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超过7天
我们不建议nsaids与抗凝药物的治疗剂量相关联。
围手术期使用的非甾体抗炎药(酮洛芬、布洛芬)不会增加术后出血的风险，包括扁桃体切除术后[4]。然而，非甾体抗炎药与抗凝药物(依诺肝素、利伐沙班或VKA)的治疗剂量之间的关系被证明是严重[5]风险的2.5倍。
7.**在围手术期的主要适应症是什么？什么限制？
我们建议开一种强**类药物(**或**)，最好通过口服途径，用于严重的术后疼痛，或如果较弱的止痛药不足以缓解患者的疼痛。这项建议适用于所有年龄层。
8.利多卡因在围手术期有什么适应症？什么剂量？
我们建议接受大手术(腹部、盆腔或脊柱手术)且对局部镇痛无益处的成人接受利多卡因静脉输注(bolus：1~2mg/kg，其次为1~2mg/kg/h)，以降低术后疼痛程度，促进康复。
利多卡因是一种局部麻醉剂，通常用于神经或硬膜外阻滞。静脉注射利多卡因具有镇痛、抗痛觉过敏和抗炎作用。比较静脉注射利多卡因和局部局部镇痛技术将有助于阐明每种技术的作用。该小组建议静脉注射利多卡因1-2毫克。kg-1连续输注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮质激素在用药前、手术中和手术后的位置是什么？
我们建议成人接受8毫克**静脉注射，以减少术后疼痛。
皮质类固醇广泛用于麻醉病人。**在麻醉诱导时使用，是麻醉中研究最多的糖甾类药物，可降低术后恶心呕吐的风险，其对术后疼痛的影响已被众多研究评估[6]。推荐剂量的**为8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的儿童。
10.手术期间是否应该给所有病人服用小剂量**？什么剂量？什么时候给药(切口前还是诱导前)？术后是否应该使用**？如果是，哪些患者应该使用**？
术中建议全身麻醉的病人在以下两种情况下使用小剂量**：易受疼痛影响的病人，特别是长期服用**类药物或对**类药物上瘾的病人。
**是麻醉诱导后(为防止精神药物不良反应)最大剂量为0.5mg/kg/h的痛觉过敏药物，最初推荐剂量为0.5mg/kg/h，或多或少连续剂量为0.125-0.25mg/kg/h。手术结束前30分钟停止灌注。
手术期间小剂量使用**可使急性疼痛强度在24小时内降低，24小时内**用量平均减少15毫克，恶心和呕吐的风险降低(中度证据)。术后继续**治疗会增加幻觉的风险，但并不会显著提高镇痛效果。
11.加巴喷丁类药物在术前和术后的位置
术前使用加巴喷丁类药物，不建议用于术后疼痛管理的。
在用药前使用加巴喷丁或普加巴林可以降低术后第一天的疼痛强度。然而，这两种药物都会增加镇静、头晕和视力受损(pregabaline)的风险。在预防术后慢性疼痛方面没有明显效果。
12.术后置管的适应症和限制是什么？
最近的文献证实，当存在术后疼痛风险时(中度至重度)，尤其是在肩关节(无菌性)或膝关节(股骨)假体手术中，使用神经束导管是有意义的。除了延长镇痛效果外，其好处还涉及到**类药物的节约效果和**副作用(术后恶心呕吐)的减少、睡眠的改善和患者的满意度。
然而，导管活动的风险(5-25%)可能会降低镇痛效果。股骨导管，由于运动阻滞诱导和延长，可以促进跌倒，改变康复和早期恢复后的膝关节假肢手术。在发生呼吸病理时，减少性导管引起膈肌麻痹。除了这些提醒之外，没有新的数据允许编写更精确的建议。
13.硬膜外和椎旁置管的适应症和限制是什么？
在开腹手术中(开腹、剖腹、腰大肌切开术)，在无硬膜外镇痛的情况下，我们可能建议使用连续浸润导管。
许多手术部位的浸润方案被推荐作为外周神经导管的镇痛替代方案，但就24小时后的镇痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我们不建议使用关节内导管进行镇痛浸润，因为局部麻醉对软骨有毒性风险。
已发表的研究表明局部麻醉剂对软骨细胞有直接毒性作用[7]。
参考文献：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
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