四、继发性高血压：

    继发性高血压发生率比想象的多，约占10%-20%左右，解决认识问题，须提高警觉。

    引起难治性高血压的4类常见疾病：

    梗阻性呼吸睡眠暂停、肾实质病、原发性醛固酮增多症（血压>180/110 mmHg的高血压中占13％，难治高血压中占20％）、肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）。

    少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤、Cushing's综合征、甲亢、主动脉缩窄、 颅内肿瘤。

    提示继发高血压的线索有：

    ①年轻人高血压：年龄＜30岁，无肥胖；②突发高血压；③恶性高血压；④血压控制后，又突然恶化；⑤严重难治性高血压；⑥有其它提示继发性高血压的线索。

    继发性高血压一般血压较高（160/100 mmHg以上）；多数难治。

    五、难治性高血压的治疗：

    多为经验性，缺乏循证依据，在原有治疗的基础上，加双利尿剂

    1、非药物治疗

    低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗

    器械治疗：

    经皮导管肾交感神经消融（阜外4例）2）肾上腺消融：阜外9例 3）颈动脉压力感受器起搏治疗 4）持续气道正压呼吸

    2、联合用药

    当各种传统联合不达标时，须联合用药，能进一步降压。

    建议的药物联用方案如下：

    1）螺内酯＋α受体阻滞剂

    2）双钙拮抗剂（CCB）（降舒张压好）

    3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）＋血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（注意高血钾及肾功）

    4）加用α/β受体阻滞剂

    5）双利尿剂：螺内酯+氢氯噻嗪

    螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育），并为孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）。前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固 性高血压有效、有益。在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10 mmHg。其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。

    3、新药

    1）依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。

    2）阿米洛利是上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用 阿米洛利2.5 mg，治疗2周，平均血压下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂），收缩压/舒张压进一步下降11/4  mmHg。

    3）第3代β受体阻滞剂奈必洛尔的β1 选择性是目前最强的，其可强效降压、提高一氧化氮水平，有舒血管效应。能降低周围抵抗，增加心搏量，保持心储备，不抑制心功能。常用量5mg/qd，连用3年仍能维持，不会有药物耐受性。

    4）阿利吉伦为直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。

      高血压相关内容：http://www.iiyi.com/med/thread-2118267-1.html