房室传导阻滞

    当心脏的传导阻滞发生于窦房结与房室结之间时，称为房室传导阻滞。阻滞可以是部分的（Ⅰ度Ⅱ或度），也可能为完全性的（Ⅲ度）。阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。完全性房室传导阻滞较少见，可见于心肌炎、先天性心脏病术后，部分为先天性的传导系统缺如或纤维变性。

    [诊断程序]

    步骤一 是不是房室传导阻滞？→重要疑诊线

    部分患儿无不良主诉，体检时发现心脏听诊心律缓慢，心音强弱不一，部分患儿有乏力、气短、眩晕等症状，甚至抽搐等表现。

    步骤二 能不能不是房室传导阻滞？→排除线索

    过早搏动 大多数无自觉症状，在体检时发现，年长儿可能感到心悸、心前区不适。心脏听诊可听到节律不规整，突然出现一次提前到来的搏动，随后有一个间歇，早搏的心音强度与正常的心音相比稍有变化。

    阵发性室上性心动过速 临床上呈阵发性、反复性发作，突然发作，骤然停止，发作时间长短不一，短则仅数秒，长则数小时，甚至1-2天。婴儿多表现为烦躁不安、手足乱动、呼吸急促、拒乳、或突然意识模糊而被发现，年长儿可出现心悸、胸闷、胸疼、腹痛、气促、面白、唇绀、冷汗、皮肤湿冷。心律可高达300次/分，心律绝对规则，心音强度一致，刺激迷走神经可使发作突然终止。心电图示R-R间期绝对整齐，P 波与前一心动周期的T 波融合，QRS 波一般形态正常，ST段压低，T波倒置。

    室性心动过速  在小儿极为少见，可见于心肌炎、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病，也可见于感染、缺氧、电解质紊乱、洋地黄中毒、三度房室传导阻滞、Q-T间期延长综合症、心导管检查、心脏外科手术及临终前。发作时患儿自觉疲乏无力、面色苍白、呼吸急促、心悸、心前区不适或疼痛、四肢厥冷，也可有部分患儿无症状。心律增快，节律规则，但心音低钝且强弱不等。心电图示 QRS波宽大、畸形，心室率150-250次/min，P波与QRS波之间无固定关系。

    步骤三 确诊的重要依据

    1. 心律缓慢而规则，婴儿低于80次/分，儿童低于60次/分，运动后仅有轻度增加。第一心音强弱不等，有时可闻及第三心音或第四心音。绝大多数患儿心底部可听到Ⅰ-Ⅱ级喷射性杂音。

    2.心电图特征

    ⑴Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长超过正常最高值，小儿>0.18秒，成人>0.20秒。每个P波后面均有QRS波。

    ⑵Ⅱ度房室传导阻滞：

    ①Ⅱ度一型：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至发生1次心室漏搏。漏搏前后两个R波距离小于最短R-R间期的2倍。

    ②Ⅱ度二型：P-R间期正常或延长而固定，P波规律出现，部分P波后无QRS波，房室传导阻滞的比例为2:1或3:1。脱漏前后两个R波距离为R-R间期的简单倍数。

    ⑶Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波之间无固定关系，P-P间隔与R-R间隔各有其固定的规律，心房率比心室率快，心室心律为交界性或心室自身节律。

    [治疗程序]

    一般治疗

    对病因明确者应积极治疗病因。根据原发病及临床症状给予对症处理。

    药物治疗

    心室率不太慢、无症状者不必治疗，随访观察。心律慢者可选用阿托品每次0.01~0.03 mg/kg，每日3~4次口服；异丙肾上腺素每次2.5~10 mg，每日3次含服；麻黄素每次0.2~0.4 mg/kg，每日3次口服。如患儿夜间心律明显减慢，可在睡前服药。有阿-斯综合征发作的患儿，先给予异丙肾上腺素每分钟0.1~0.25μg/kg静脉滴注提高心律，以后按病情需要安置临时或永久性心脏起搏器。