阵发性室上性心动过速

    小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律，本病对药物反应良好的儿科急症之一，若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。

    [诊断程序]

    步骤一 是不是阵发性室上性心动过速？→重要疑诊线

    婴儿突然出现烦躁不安、手足乱动、呼吸急促、拒乳、或突然意识模糊或年长儿突然出现心悸、胸闷、胸疼、腹痛、气促、面白、唇绀、冷汗、皮肤湿冷等症状，心脏听诊心律显著增快，心音强度一致。

    步骤二 能不能不是阵发性室上性心动过速？→排除线索

    过早搏动 大多数无自觉症状，在体检时发现，年长儿可能感到心悸、心前区不适。心脏听诊可听到节律不规整，突然出现一次提前到来的搏动，随后有一个间歇，早搏的心音强度与正常的心音相比稍有变化。

    室性心动过速  在小儿极为少见，可见于心肌炎、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病，也可见于感染、缺氧、电解质紊乱、洋地黄中毒、三度房室传导阻滞、Q-T间期延长综合症、心导管检查、心脏外科手术及临终前。发作时患儿自觉疲乏无力、面色苍白、呼吸急促、心悸、心前区不适或疼痛、四肢厥冷，也可有部分患儿无症状。心律增快，节律规则，但心音低钝且强弱不等。心电图示 QRS波宽大、畸形，心室率150-250次/min，P波与QRS波之间无固定关系。

    房室传导阻滞  部分患儿无主诉，病情重者有乏力、气短、眩晕，最严重的有阿-斯综合征发作，甚至死亡。心律缓慢而规则，婴儿低于80次/分，儿童低于60次/分，运动后仅有轻度增加。第一心音强弱不等，有时可闻及第三心音或第四心音。绝大多数患儿心底部可听到Ⅰ-Ⅱ级喷射性杂音。心电图示P-P 间隔与R-R间隔各有其固定规律， P-R间期无固定关系。 心房率较心室率快。

    步骤三 确诊的重要依据

    1.心脏听诊心律可高达300次/分，心律绝对规则，心音强度一致。

    2.心电图特征

    ①P-R间期绝对整齐，心室率婴儿230-325次/分，儿童160-220次/分。

    ②QRS波形态同窦性，若有室内差异性传导则呈右束支阻滞型。

    ③P波常与前一心动的T波重叠，无法分辨。若P波出现，房性心动过速P-R间期>0.10，交界性心动过速P波呈逆行性。

    ④发作时间较久者可有暂时性ST-T波改变，发作中止后仍可持续1-2周。

    [治疗程序]

    一般治疗

    兴奋刺激迷走神经终止发作 年长儿可先采用冰水毛巾敷面、压舌板刺激咽部等的方法，但在婴幼儿 多无效，尤其是已发生心力衰竭的患儿，不宜采用，以免加重心衰。

    药物治疗

    1.洋地黄类药物 发作持续24小时以上，伴心力衰竭者常静脉使用洋地黄类药物，一般选用西地兰或地高辛快速饱和法。伴房室传导阻滞者慎用。

    2.心得安 每次0.05~0.15mg/kg ，以5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注，不少于5~10分钟，必要时每6~8小时重复一次。重度房室传导阻滞、伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。

    3.心律平（普罗帕酮）每次1~2mg/kg ，以5%葡萄糖溶液10毫升稀释后缓慢静脉推注，不少于5~10分钟，间隔30分钟可重复给药，一般不超过3次，有心力衰竭、传导阻滞者慎用。

    4.维拉帕米（异搏定）每次0.1 mg/kg，以5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注，每分钟不超过1 mg，房室传导阻滞者慎用。

    5.三磷酸腺苷（ATP）新生儿每次3~5 mg，幼儿5~10 mg，年长儿10~15 mg，5秒钟内快速静脉推注。操作中应监测心电图心动过速终止即停止操作，无效可5分钟后加大剂量重复应用。有传导阻滞或窦房结功能不全者慎用。

    其他治疗

    1.对药物疗效不佳的病例可采用直流电同步电击转律、食道调搏的方法控制心律。

    2.射频消融 对于频繁发作以至影响学习和生活，且药物等方法又不能控制的病例可采用射频消融的方法治疗。

    [临床经验与注意事项]

    发作终止后可口服地高辛维持量1个月，反复发作2次以上的病例，为预防复发，口服地高辛维持量6~12个月。原发病为预激综合征的病例，口服心得安每日1 mg/kg，持续6~12个月。