低剂量普通肝素不增加择期PCI术后血栓事件

 

　　目前欧美国家指南推荐：UFH初始负荷量70～100 U/kg，根据ACT监测结果追加剂量；单次给予100 U/kg，不监测。ISAR REACT 3试验显示，PCI术中UFH （140 U/kg）临床净获益堪比比伐卢定，但出血风险更高。ISAR REACT 3A试验进一步比较UFH （100～140 U/kg）的疗效与安全性，入选2505例接受氯吡格雷且心肌标志物阴性的PCI患者，术中UFH负荷剂量为100 U/kg（低剂量组），无监测和剂量调整。与ISAR REACT 3研究中高剂量UFH（140 U/kg）的比较结果显示，低剂量组30天死亡、MI、靶血管急诊血运重建和严重出血复合终点发生率显著减少，主要归于严重出血减少。低剂量UFH与ISAR REACT 3试验中比伐卢定的临床结果相似。因此研究提示，减少PCI术中UFH用量简便安全，既可降低PCI术后出血风险，又不增加缺血事件，有可能影响我国的临床实践。

 

　　PCI/支架植入房颤合并ACS的抗栓策略PCI围手术期暂停口服抗凝药物 “有讲究”

 

　　既往认为，PCI术前应停用华法林，使围手术期INR低于1.5～1.8。指南建议，血栓栓塞风险高者中断口服抗凝期间应用UFH或低分子肝素（LMWH）进行桥接治疗。另一策略是调整华法林剂量达围手术期INR靶值 1.5～2.0，对预防整形外科手术脑卒中安全有效，但较低INR水平预防PCI或房颤相关脑卒中的效果有限。

 

　　传统药物是UFH，近期也采用LMWH或直接凝血酶抑制剂。研究显示，PCI期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，可很好平衡出血和血栓并发症。另有研究纳入530例经股动脉行球囊扩张患者，围手术期华法林治疗性抗凝（INR2.1～4.8）的事件率最低，且不增加出血。PCI围手术期不中断华法林的优势：中断华法林常使INR波动较大，延长桥接治疗时间；重新给药时由于蛋白C和蛋白S抑制造成短暂促栓状态。临床往往过于强调不中断口服抗凝造成的致命性出血，实际上华法林的抗凝效应可被激活的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ或新鲜冰冻血浆迅速逆转。

 

　　目前认为，不中断口服抗凝药物替代桥接治疗的简化策略对血栓栓塞高危患者或更为适用。但对于血管穿孔风险较高的PCI术（如CTO病变），建议中断口服抗凝治疗。如采用不中断口服抗凝治疗策略，建议选择桡动脉穿刺途径。在择期或非急诊手术患者，口服治疗性抗凝（INR2～3）无需加用UFH。无论INR水平，STEMI患者均应接受中等剂量UFH（30～50 U/kg）。

 

　　口服抗凝治疗房颤患者：PCI/支架植入抗栓治疗专家共识

 

　　择期PCI   （1）避免使用DES或限于下述临床和解剖情况：长病变、小血管、糖尿病等。房颤合并稳定性冠心病患者植入BMS后采用三联抗栓（口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷）1个月，植入DES后联合用药时间应延长（雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月），之后根据个体患者的出血和血栓风险长期口服抗凝药物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12个月，可加用胃黏膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或抗酸剂（Ⅱa/B）。（2）口服抗凝治疗者存在中高危血栓栓塞风险时，优选不中断口服抗凝治疗策略，将桡动脉作为首选穿刺部位，即使在INR2～3的治疗性抗凝期间（Ⅱa/C）。（3）血栓栓塞高危患者如因手术需中断口服抗凝治疗超过48 h，给予UFH或LMWH（依诺肝素或达肝素）。许多患者短期中断口服抗凝治疗（INR接近治疗范围低限）可安全行PCI（Ⅱa/C）。（4）三联抗栓时需谨慎调整抗凝强度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱb/C）。

 

　　NSTE-ACS   （1）急诊通常予阿司匹林、氯吡格雷、肝素（UFH或依诺肝素）、比伐卢定或GPI。谨慎中断口服抗凝治疗，仅INR≤2时给予抗凝药物或GPI。避免使用DES或严格限于下述临床和解剖情况：长病变、小血管、糖尿病等。如血栓栓塞风险很高，不中断口服抗凝治疗可能是最佳策略，治疗性抗凝期间（INR2～3）桡动脉为首选穿刺部位（Ⅱa/C）。（2）尽可能缩短三联抗栓时间（3～6个月），出血低危患者可延长疗程，血栓高危患者需长期联用口服抗凝药物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12个月，可加用胃黏膜保护剂（Ⅱa/C）。（3）三联抗栓时需谨慎调整抗凝强度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱa/C）。

 

　　直接PCI   （1）房颤合并STEMI患者行直接PCI时，通常给予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。血栓负荷重且INR＜2时可考虑给予GPI。鼓励机械性清除血栓，如血栓抽吸。鉴于联合抗栓的出血风险，谨慎停用口服抗凝治疗（Ⅱa/C）。（2）尽可能调整围手术期肝素剂量达到治疗性ACT低值，即GPI时200～250 s，无GPI时250～300 s（Ⅱa/C）。（3）为避免手术出血，直接PCI时经桡动脉途径穿刺为最佳选择（Ⅱa/B）。（4）尽可能缩短三联抗栓时间（3～6个月），出血低危患者可延长疗程。更长期的治疗采用口服抗凝药物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12个月，可加用胃黏膜保护剂（Ⅱa/C）。

 

　　出血高危患者   治疗性抗凝（INR 2～3）时应选择经桡动脉途径穿刺。尽可能避免中长期治疗，DES仅用于长病变、小血管、糖尿病等。植入BMS后三联抗栓2～4周，而后口服抗凝药物单药治疗；植入DES后三联抗栓3～6个月，而后口服抗凝药物单药治疗。