2009年AHA发布的PCI及STEMI指南建议，无论植入BMS或DES，抗血小板治疗（氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d）均应维持1年（Ⅰ）；对于植入DES患者，考虑维持15个月（Ⅱb）。面对晚期和极晚期的 “小概率”事件，多久的双联抗血小板治疗可获得最佳效益/风险平衡，一直是备受有争议的问题。

 

　　近期研究发现，中断氯吡格雷治疗仅是6个月支架血栓的强有力预测因素。2010年ACC会议上韩国学者公布的DES-LATE随机试验得出与以往研究近乎相反的结论。该研究由REAL-LATE和ZEST-LATE两个临床试验组成，入选2701例植入DES的患者，所有患者在随机分组前已接受双联抗血小板至少12个月，一组继续双联抗血小板治疗，另一组单用阿司匹林。结果发现，双联抗血小板组的两年MI、脑卒中和全因死亡复合终点有升高趋势（1.2% vs.1.8%，P=0.051），两组的TIMI出血发生率相似（0.2% vs.0.1%,P=0.35）。研究者认为，DES植入12个月后继续双联抗血小板与单用阿司匹林治疗对降低心原性死亡或心血管事件无更多获益。

 

　　多数专家认为，6个月内中断双联抗血小板与支架内血栓密切相关，但随时间延长，相关强度可能逐渐减弱。因此通过危险分层进行个体化治疗或有益：单支病变的低危患者，6个月的双联抗血小板治疗或足矣；部分高危患者（如糖尿病、ACS、左主干病变、严重动脉粥样硬化负荷等），需适当延长治疗时间。正在进行的ISAR-SAFE研究计划入选6000例DES植入患者，在双联抗血小板治疗6个月后随机接受氯吡格雷或安慰剂治疗6个月，停药后随访3个月，可能为DES术后双联抗血小板治疗的最佳疗程提供新依据；新一代的DES正在改写晚期支架血栓风险；新型抗血小板药物普拉格雷和替卡格雷可进一步降低ACS患者的支架血栓发生率，均为预防支架血栓带来新希望。

 

　　抗血小板药物抵抗与血小板功能检测

 

　　抗血小板药物反应存在多样性，个体差异很大，因此对口服抗血小板药物患者（尤其高危患者），血小板功能检测非常重要。由于缺乏针对不同目的和抗血小板药物的最佳检测方法及界值，无评估抗血小板药物抵抗患者更改药物的安全性、有效性及效价关系的大规模随机临床研究，所以血小板功能检测很难进入临床指南。指南唯一提及的是，对于支架血栓高危患者（如左主干病变），如血小板聚集抑制率＜50%，氯吡格雷可增至150 mg/d（Ⅱb/C）。

 

　　至少7项单中心观察研究证实，VerifyNow P2Y12血小板功能试检测得的残余血小板反应性与PCI术后不良心血管事件相关。GRAVITAS研究是首个通过即时血小板功能检测调整抗血小板治疗以改善DES植入患者预后的大规模随机双盲多中心试验。入选患者覆盖美国和加拿大80%地区的医院，筛查5429例择期或紧急PCI术（植入DES）前使用氯吡格雷的稳定或不稳定性冠心病患者，41%具有较高残余血小板反应性。PCI术后12～24 h采用VerifyNow P2Y12试检测量残余血小板反应性，将PRU≥230的患者随机分为大剂量（负荷量600 mg，150 mg维持6个月）和标准剂量氯吡格雷组（负荷量300 mg，75 mg维持6个月）。结果显示，两组主要有效性终点无显著差异，GUSTO严重和中度出血及任何GUSTO出血无显著差异（图2），但大剂量氯吡格雷组30天持续残余高血小板反应显著低于标准剂量组（62% vs. 40%，P＜0.001）。该结果不支持在PCI术后通过单一血小板功能试验而让高残余反应的低危患者接受大剂量氯吡格雷治疗。

 

　　不同血小板功能检测只能从某一侧面反应血小板功能，将预测血栓事件作为评价标准可能是未来方向。新型抗血小板药物（普拉格雷和替卡格雷）已逐渐成为氯吡格雷 “抵抗”患者的新选择。

 

　　PCI术中的抗凝药物及剂量选择STEMI直接PCI：静脉依诺肝素明显改善缺血预后

 

　　迄今为止，普通肝素（UFH）仍是STEMI直接PCI的传统用药，而直接PCI期间应用低分子肝素的证据很少。2010年ESC会议公布的ATOLL研究入选4个国家、43个分中心的910例STEMI患者，行冠状动脉造影前随机分为依诺肝素组（0.5 mg/kg，无抗凝监测和剂量调整）和UFH组（合用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时剂量50～70 U/kg，不合用时剂量70～100 U/kg）。研究者根据实际情况决定动脉入路、植入支架、支架型号和IABP应用，68%患者选择桡动脉入路，75%接受GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，2/3服用大剂量氯吡格雷。结果显示，依诺肝素组一级终点发生率从34%降至28%（P=0.07），二级终点发生率显著降低（11.3% vs. 6.7%，P=0.02），经典缺血三组合（死亡、再梗死和紧急血运重建）从8.5%降至5.1% （P=0.04）；两组非CABG相关严重出血和TIMI严重出血无显著差异；依诺肝素组临床净获益凸显（15% vs. 10.2%，P=0.03）。

 

　　ATOLL研究首次在直接PCI中头对头随机比较两种抗凝剂，尽管未能证实依诺肝素可显著降低一级终点，但其显著降低了二级缺血硬终点，同时表现出良好的安全性和较高的临床净获益。因此，直接PCI中应用依诺肝素不仅简便易行，而且可能进一步改善STEMI患者的预后。

 

　　NSTE-ACS：术前应用磺达肝癸钠，PCI术中建议标准剂量普通肝素

 

　　OASIS-5研究表明，磺达肝癸钠较依诺肝素可显著减少ACS-PCI患者的严重出血和死亡，但增加导管血栓风险。因此建议预防PCI时在血栓形成时辅以UFH，但最佳剂量尚未确定。比较术前应用磺达肝癸钠的高危NSTE-ACS患者PCI期间两种UFH剂量安全性的OASIS- 8研究为多中心、随机、Ⅲ期试验，入选2026例入院72 h内行PCI的高危NSTE-ACS患者，入院后均给予磺达肝癸钠2.5 mg/d，PCI术中随机接受低剂量（50 U/kg）或标准剂量UFH（85 U/kg，合用GPI时60 U/kg，监测ACT调整抗凝强度）。结果表明，两种UFH剂量组一级终点（PCI术后48 h内严重出血、轻微出血和穿刺部位严重并发症）无显著差异；低剂量UFH虽未减少严重出血，但使轻微出血减少60%；低剂量UFH组二级终点（术后48 h严重出血和30天死亡、MI和靶血管重建复合终点）呈增高趋势（2.9% vs.4.5%，P=0.058）；两组导管血栓发生率很低，分别为0.5%和0.1%。因此，对术前已接受磺达肝癸钠的NSTE-ACS患者，建议PCI术中接受ACT指导的标准剂量UFH。