发表在《加拿大心脏病学杂志》上的2012 CCS房颤指南部分更新：中风预防和心律控制的建议 ，是继加拿大2010年发布房颤指南后的最新版本。新指南的主要作者Allan Skanes博士（西安大略大学）指出，指南委员会认为更新很有必要的，新指南指南，反映了过去一年一些新的重大发现，包括新的口服抗凝血剂利伐沙班和阿哌沙班新的临床研究，决奈达隆PALLAS研究。

    支持使用新药物

    值得注意的是，新的指南支持使用新型口服抗凝药物，认为这些药物对大多数患者而言“优于”华法林。Skanes指出，这可能比其他国家的指南更进了一步，其他国家的指南只是简单地说新药物可以替代华法林。

    新指南指出：有口服抗凝血剂治疗指征时，大多数患者应该优先使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大卫计委批准），次选华法林（有条件的推荐、高质量证据）。

    Skanes评论道：2010年指南给出了达比加群软推荐，此次扩大到了利伐沙班和阿哌沙班。“即使阿哌沙班此适应症尚未在加拿大获批，Skanes说指南委员会考虑到它很快就会被批准，为了避免对指南作进一步更新所以作出了推荐。

    该指南推动了新药物的应用，这是因为其中两个药物已经被证明在降低卒中方面优于华法林，这些药物均降低颅内出血，而这是华法林最严重的问题。

    但对于华法林治疗情况良好的患者，新指南推荐新药物的热情不高。新指南指出，对于服用华法林INR保持稳定且没有出血并发症的患者，新口服抗凝药的优势显著减少。

    老年人和肾功能不全患者的注意事项

    指南还建议老年人应减少剂量，在75岁以上患者，当然80岁以上患者更是如此，使用新型口服抗凝血剂，特别是达比加群，应考虑降低剂量。

    Skanes指出，他们已竭尽所能强调如何减少剂量，是基于实际的建议，而非推荐，因为数据尚不足以进行全面推荐。

    同样，对于肾功能下降的患者，指南建议，轻度至中度肾功能不全——肾小球滤过率（GFR）30至50 mL/min，可以使用正常剂量的新型口服抗凝血剂治疗，但需要更频繁地监测肾功能，如果出现一过性的GFR降低可能需要减少剂量。在老年人（年龄75岁以上）尤其如此，因为随着年龄增长出血风险增加。

    对于肾功能不全更严重的患者（肾小球滤过率15-30 mL/min），指南建议优先选择华法林。关于这一群体，Skanes说：“新药物应用于这一人群的数据非常少，所以我们宁愿医生继续使用他们比较熟悉的华法林。”

    对于GFR <15需接受透析的患者，指南不建议常规使用任何抗血栓治疗。

    ACS患者可坚持使用华法林

    对于ACS患者使用新型抗凝药物没有做出坚定的推荐。Skanes指出，ACS患者已经使用双重抗血小板治疗，再使用任何抗凝药都是非常具有挑战性的。许多医生最初使用三联疗法，然后停用阿司匹林，但我们在这方面的数据很少。我们甚至不知道在这种情况下如何使用华法林，更别说新型抗凝药物。

    他指出，虽然有一些利伐沙班用于ACS患者（ATLAS）的新数据，现在尚未被纳入到指南。他补充说，如果医生习惯于这些患者使用华法林，那么现阶段他们应该继续使用华法林。

    一些CHA2DS2 -VASC因素可预测风险

    更新指南的另一部分涉及到对需要接受抗凝治疗患者的卒中风险预测。

    Skanes解释说，上一版加拿大指南采用CHADS2评分进行风险预测，而最新的欧洲指南已经推荐使用较新的CHA2DS2-VASC评分。
 

    CHA2DS2-VASC评分
 

    Skanes指出，新指南没有完全采纳CHA2DS2 -VASC评分，但已纳入一些因素。年龄增加是一个危险因素，而对女性作为危险因素的认可不是那么强烈。对于高度或中度风险（CHADS2评分> 1）的所有患者推荐口服抗凝，但指南对低风险患者（CHADS2风险评分为0）做了一些改变。指南建议，低风险类别中风险最高者（年龄大于65岁或女性血管疾病患者）应口服抗凝；女性患者或血管疾病应接受阿司匹林；没有任何这些风险因素的不需要任何抗栓治疗。

    PALLAS关于决奈达隆新建议

    新指南的最后一大亮点是对决奈达隆的新建议。对永久性房颤、仅为了控制心律或既往有CHF或左室射血分数低于40％的AF患者，不建议使用决奈达隆。指南还建议联用决奈达隆和地高辛时需慎重。

    Skanes指出，导致PALLAS研究中不良事件的原因还不太清楚，目前被归咎于PALLAS和ATHENA（结果较好）研究人群的差异。