欧洲肿瘤内科学会（ESMO）于2015年9月1日发表了2015ESMO临床实践指南，总结了原发性乳腺癌的诊断、治疗与随访的推荐意见。继医脉通对其中乳腺癌的筛查和诊断部分进行整理之后，本次整理的是治疗的下半部分。

    筛查和诊断部分>>>2015ESMO原发性乳腺癌诊疗指南——筛查和诊断部分治疗上半部分>>>2015ESMO原发性乳腺癌诊疗指南——治疗部分（上）治疗（下）

    ·应基于ER/PgR、HER2和Ki67的表达评估或基于基因组的亚型分组决定全身辅助治疗。

    ·所有检测出ER表达且癌细胞≥1%为浸润癌细胞的患者应给予内分泌治疗（ET）[I, A].他莫昔芬是绝经前患者的标准治疗方案[I, A],且化疗后接受卵巢抑制可能会改善DFS.尽管长期随访和生存数据仍旧不足，但对于某些绝经前患者，可选择AI联用卵巢抑制。对于绝经后患者，AI（包括非甾体类和甾体类）和他莫昔芬均为有效治疗方案。

    ·对于所有绝经后患者，尤其是非常低危患者，均应考虑扩展的辅助治疗，尽管最适的持续时间和辅助ET治疗的方案均尚不明确[I, C].

    ·接受他莫昔芬治疗的患者应避免使用CYP2D6强/中等抑制剂。如果CYP2D6强/中等抑制剂不能替换，则应考虑转为AI治疗（绝经前患者联用卵巢抑制）[IV, B].

    ·接受卵巢抑制和接受AI治疗的患者骨质疏松风险增加，应建议服用适量的钙和维生素D3.并应定期评估患者骨密度[I, A].

    ·对于绝大多数三阴性、HER2阳性及高风险HER2阴性luminal乳腺癌患者均推荐接受化疗[I, A].

    ·基于蒽环类的三药6周期方案的应用价值尚存争议。已证明化疗中加入紫杉烷类能提高疗效，提高效果***于年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级、甾体类受体表达及是否使用他莫昔芬等因素，但代价是非心源性毒性增强[I, A].对于特定的患者（即存在心脏并发症风险的患者），基于紫杉的无蒽环类方案，如4周期多西他赛+环磷酰胺可作为4周期基于蒽环类的化疗方案的替代方案[I, A].

    ·大部分luminal A乳腺癌患者无需化疗，除非表现出高复发风险（广泛性淋巴结受累）[I, A].

    ·对于HER2阴性luminal乳腺癌患者，是否使用化疗应基于以ET方案响应性而推测的复发风险，以及患者的个人选择。一般来讲，化疗不应与ET联用。

    ·HER2阳性Luminal B乳腺癌应接受化疗+ET+曲妥珠单抗治疗[I, A];无数据证明可省略该方案中的化疗。对于存在化疗禁忌症或拒绝化疗的患者，某些特定患者可只接受靶向药物（ET+曲妥珠单抗）[V, A].

    ·肿瘤标志物uPA-PAI1作为诊断因子具有I级证据可用来辅助早期乳腺癌治疗决策。

    ·对于在参考了其它检测结果后，仍不确定是否应该使用辅助治疗的情况，有条件的地方可使用基因表达分析，如MammaPrint、Oncotype DX、Prosigna和Endopredict.这些分析可评估患者的复发风险，并在一定程度上可预测化疗的获益[IV, A].

    ·对于非luminal的HER2阳性患者应给予化疗+曲妥珠单抗治疗方案[I, A].

    ·三阴性乳腺癌可从辅助治疗中获益，除了低风险“特定组织学亚型”如分泌性幼年性乳腺癌、大汗腺癌及腺样囊性癌[I, A].

    ·化疗方案通常为基于蒽环类和/或紫杉烷类共4-8个周期的方案。推荐蒽环类和紫杉烷类按一定顺序使用而非同步使用。

    ·应考虑剂量密度方案（合用G-CSF），尤其对高增殖性肿瘤[I, B].

    ·不应使用干细胞合用高剂量化疗[I, E].

    ·对于HER2过表达/扩增的患者，与单用化疗相比，曲妥珠单抗联用化疗能降低将近一半的复发风险并改善预后。

    ·已在淋巴结阳性和肿瘤>1cm的N0患者中证实了曲妥珠单抗的疗效。但是由于相关失败风险高，因此即使在肿瘤<1cm的N0患者中，也应考虑失败风险，尤其是ER阴性患者[IV, B].

    ·由于存在心脏毒性，因此常规情况下曲妥珠单抗不应与蒽环类联用[I, B].与紫杉烷类联用是安全的，且已证明联用效果好于序贯[I, A].

    ·RT可在曲妥珠单抗治疗、ET及无蒽环类无紫杉烷类的化疗方案中安全的使用。

    ·对于雌激素水平低的患者（卵巢抑制或绝经后），可探讨使用预防性双磷酸盐。对于伴有治疗相关骨质疏松的患者，双磷酸盐可降低骨骼并发症的风险[I, A].

    ·对于老年患者，任何合适的时候都应使用全剂量药物[V, A].对于适宜标准化疗的患者应使用标准多药化疗方案[II, D].

    ·对于局部进展患者及较大“可手术切除”肿瘤患者，尤其是由于肿瘤较大所以需要行**切除术的患者，可使用初期全身治疗（局部治疗以前）以使肿瘤达到可手术大小或降低手术范围[I, A].所有辅助治疗的方案（化疗、ET及靶向治疗）均可术前使用。对于可手术的患者，全身治疗的时间（术前 vs. 术后）与长期预后无关[II, C].如果使用化疗，推荐无论肿瘤应答水平如何，在化疗计划结束之前不要有不必要的中断[V, B].