在发达国家创伤后死亡模式由典型的三峰曲线转变为单峰曲线，这是创伤救治体系和技术进展减少了由休克脓毒症、MODS等导致的死亡，降低了第2、3峰中死亡率的结果。但我国创伤死亡模式一段时间内仍然呈现三峰模式，原因之一就是创伤后感染的预防诊治水平有待提高。创伤后感染可发生在损伤或手术部位，也可见于肺部、泌尿道及静脉导管等远隔部位；可见于重症监护病房，也可见于收治创伤患者的各个外科病房。感染源确定是针对性、确定性外科治疗的前提，总体而言，创伤后感染的诊断仍然是临床面临的严峻挑战，现代影像学诊断技术为创伤后感染源的诊断提供丰富的手段，但由于跨学科、多部位感染等因素，临床医师仍然重视不够。本文阐述创伤后常见手术部位和腹腔感染源的发生机制和有关影像学诊断技术。

    一、创伤后感染发生机制

    创伤或手术后，皮肤屏障被破坏，皮下组织或深部组织受到污染，是感染发生的重要因素。开放性伤口是否发生感染取决于细菌数量、细菌毒力、伤口微环境和机体整体情况等多种因素的相互作用结果。一般认为细菌量达105 cfu/g组织是临床感染发生的临界阈值。血运丰富、污染轻、无异物、6 h内清创的伤口较血运差、污染中、坏死组织或异物存留、清创手术延迟的伤口感染发生率低。合并糖尿病、脓毒症、长期使用激素等，或创伤后失血性休克时间长，组织脏器缺血缺氧性损害重时，并发感染的可能性显著增加。年龄>60岁、需要紧急手术等也是创伤后感染的高危因素。

    二、创伤后常见感染及临床诊断

    创伤后感染除伤口或手术部位浅表感染外，一般存在明显的全身反应。除影像学技术外，创伤后感染主要诊断依据包括：
    （1）创伤病史，尤其是开放性损伤、多发伤、肠道损伤，以及创伤后伴休克或低体温，清创或确定性处理延迟等，或存在前述创伤后感染易发因素等。
    （2）临床表现，如发热或低体温、不能解释的心律快和呼吸频率快、周围血管扩张体征、不能解释的休克和精神状态变化。
    （3）实验室检查，白细胞或中性粒细胞增多，不能解释的乳酸血症或肝肾功能改变，降钙素原升高，C反应蛋白升高。应强调对于各类可疑感染组织的细菌学检查，包括胸腔或腹腔渗出液、脑脊液、伤口分泌液或拔出的深静脉导管等。
    （4）穿刺等外科探查，包括伤口折线探查、深部组织或体腔穿刺、腔镜探查，甚至剖腹探查等。开放性或穿透性损伤术后伤口应留置引流管，并放过感染发生的“危险期”，如结肠损伤修补处的引流管应待患者肛门排气排便、肠功能恢复后，证实无瘘再拔出，此类患者存在脓毒症但引流液清亮则可除外该处感染，对于诊断有较大意义。对于创伤后感染的高危患者“早期拔出引流管”是值得商榷的做法。

    手术或创伤术后相关部位感染是最常见的类型，可以仅是皮下组织的蜂窝织炎，或仅是筋膜层深面的化脓性感染，也可同时存在。腹部伤口、开放性损伤的伤口较颅脑、胸部或闭合性损伤的伤口常见感染，手术时间延长、伤后3 h内未使用抗生素、合并营养障碍等可能增加感染发生率。多数表现为伤口周围红肿、压痛，拆除缝线可见脓液，但深部感染诊断有时仍然困难。开放性骨折术后伤口持续剧痛，伴高热、白细胞升高者，应高度怀疑骨折处感染，骨折表面的软组织有分泌物提示深部感染可能，见到伤口深部脓性分泌物则可确诊；偶尔见到患者伤口完全愈合而骨折未愈并感染者，最终伤口裂开流出脓性分泌物。

    创伤后腹腔感染主要见于两种情况：
    （1）漏诊肠道损伤：在现代影像学高度发达的今天，腹部（尤其是肠道）仍然是诊断的“黑箱”，至今没有影像学的金标准。腹膜后结肠损伤，甚至数处小肠破裂、直肠横断伤漏诊数天的情况临床时有所见。对于出现持续高热、腹痛、肠道梗阻等症状应考虑肠道损伤漏诊的可能。肠道损伤的症状常常在肠蠕动恢复后出现，临床上即使进食、排气排便等均不能完全除外肠道损伤。全面细致的体格检查，注意伤口位置、腹部膨隆、腹膜刺激征，注意肝浊音区、肝脾肾区叩击痛和肠鸣音情况，腹膜外结肠损伤可导致远隔或邻近部位皮下气肿。
    （2）损伤或手术后并发症，包括漏诊肠道损伤后的腹膜后或腹腔内脓肿、骨折内固定处感染、坏疽性胆囊炎等，由于剖腹等手术后腹部等局部体格检查参考价值下降，很难准确判断腹膜炎等体征，而以高热和白细胞升高等非特异表现为主。临床诊断的关键是根据污染严重、手术延迟、持续的白细胞或C反应蛋白升高等对此类并发症的发生保持高度警惕。严重创伤、尤其合并肝损伤者出现右上腹痛、发热应考虑创伤后胆囊坏疽的可能。

    三、创伤后感染影像学诊断

    创伤后感染源的定位通常是困难的，相关因素包括患者伴意识障碍，或气管插管，或镇静、亚低温治疗等无法诉说症状；肺部、腹部甚至四肢等出现多处“可疑”感染源，难以区分何处是主要矛盾等，多数深部感染诊断需要影像技术的辅助。

    X线片有助于发现肺部感染、膈下游离气体或异常部位积气；碘水造影有时可确定腹膜是否破裂、胃肠道有无破裂。但总体而言碘水造影术已被精确而高端的影像技术如CT等所代替。引流管介导的窦腔X线照相对诊断脓肿有一定价值，可明确显示腹腔脓肿的存在。

    超声检查具有实时显示、操作简单、重复性好、快速准确以及无创无痛等优点，可床旁检查，非常适用于创伤后感染的检查；但诊断水平在较大程度上取决于检查者的技术，无法穿透骨骼和含气组织，肥胖、胸腹壁增厚、手术瘢痕等容易影响图像质量等是其局限，常用于腹部创伤后诊断是否合并脓肿等。怀疑创伤后胆囊坏疽时可用动态超声检查，对于胆囊积液、胆囊壁增厚≥4.0 mm、胆囊壁内有气体或胆囊周围积液者，应考虑胆囊炎，如果有关征象进行性加重，尤其是胆囊壁积气、囊壁或胆囊周围脓肿是坏疽性胆囊炎的特有征象。

    CT检查简便、迅速、安全、无痛苦，分辨率高，解剖关系清楚，增强扫描可清楚显示血管、实质性脏器等，结合胃肠道造影可显示胃肠道破裂等，对检查者的技术和经验的依赖性不高，甚至被誉为“创伤外科医师的听诊器”，广泛用于创伤后感染的诊断，血流动力学稳定、怀疑腹腔感染、肺部感染等深部感染的患者，应首选多层螺旋CT检查，甚至多次检查，可作为创伤后或术后脓肿的确诊手段，可精确定位绝大多数脓腔，并指导经皮穿刺置管引流（图1）。对于创伤或剖腹术后第1周内，CT检查发现的腹部液体积聚可能与脓肿无关。50%以上患者的腹部脓肿中存在气泡，腹膜后的肠外积气是诊断肠道损伤的主要影像学改变。虽然有学者提出腹部创伤后患者最好在手术第 8天以后做 CT扫描，但笔者认为创伤后早期行CT检查，除可能发现肠外积气，还有助于为以后的CT检查提供比对的依据。

    MRI对比度高、无辐射、无创伤、多方位成像、无骨质伪影干扰，但由于检查时间较长，不适合有金属异物及需要生命维持系统者。临床常用于评价软组织病变，可评估肿胀或脓肿程度、范围等。

    PET/CT将CT与PET融为一体，由CT提供病灶的精确解剖定位，而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息。以18F等正电子核素为示踪剂，以代谢显像和定量分析为基础，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，一次显像可获得全身各方位的断层图像，多用于肿瘤、癫痫灶和鉴别心肌存活等。临床应用中发现炎症病灶也有核素浓积，故也被用于不明原因发热的诊断。我们应用PET/CT诊断创伤后感染患者8例，也证实其对于其他诊断手段未能发现原因的发热感染灶的确定具有较高的灵敏度和特异度。由于PET/CT的革命性进步，111In、99mTc等标记白细胞、免疫球蛋白后注射，然后行ECT放射性核素扫描等的方法已经很少应用于临床。

    在医学技术高度发达的今天，创伤救治水平有了极大的提升，但创伤后感染有时仍然是困扰临床医师的难题，寻找感染源，给予确定性外科处理是这类“不明原因”发热患者获救的希望，现代影像学检查技术为临床医师提供了有力的手段。但也应看到影像学的局限性，如创伤患者常常紧急行了骨折内固定治疗，金属植入物可影响CT、MRI等影像学检查，尤其是怀疑手术部位感染时。需要脏器功能支持和生命体征监测的危重患者行CT、MRI、PET/CT等检查需要耗费极大的人力和物力，对于创伤后感染的诊断首先仍然应立足于体格检查、床旁超声、穿刺等。(重视严重创伤后感染源的影像学诊断 张连阳)