患者，男，39岁，农民

    主诉：发热10天，双下肢瘫痪，排尿困难2天

    现病史：10天前，患者因淋雨受凉后发热，当时体温38.5℃，鼻不通气，流清水鼻涕，嗓子痛，咳嗽，吐白色黏痰。自以为患了“感冒”，曾服“银翘解毒片、解热止痛片、阿莫西林胶囊”等，一周后，体温下降。2天前下午感到两腿没劲、麻木，腰部发紧，像带子勒着似的，误认为“感冒”没好，又加劳累所致。今晨起床时，两腿不能活动，双下肢瘫痪，排尿困难，故急来我院就诊。

    既往史：身体健康，否认腰部外伤史及结核病史。

    体格检查：查体：T37℃，P86次/分，R19次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，语言尚流利，五官端正。颈部未见异常。全身皮肤黏膜未见异常。双肺呼吸音清，无啰音。心音有力，心律每分钟86次，节律尚规整。腹部平软，肝脾未触及。双上肢活动自如，肌力正常，肱二、三头肌及桡骨腱反射正常。腹壁反射、提睾反射均消失。双下肢呈软瘫，肌张力低，肌力0级。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳头（胸髓5）水平以下痛、温、触觉消失。膀胱充盈明显。双下肢无汗，皮肤干燥。

    实验室检查：
    （1）血常规检查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，Hb130g/L，PL170×109/L。
    （2）脑脊液检查：脑脊液外观无色透明，压力正常。压颈试验蛛网膜下腔无梗阻。白细胞数为20×106/L，蛋白含量，糖、氯化物正常。
    （3）心电图检查：正常。
    （4）钾、钠、氯，肝功均正常。
    （5）X线检查：胸腰椎正侧位片未见异常。

    讨论：
    1.该患者的诊断
    2.诊断依据
    3.有必要的进一步检查。

    杏林之春：
    1.该患者的诊断：急性脊髓炎
    2.诊断依据
    （1）一周前有上感病史。有受凉的诱因。
    （２）腹壁反射、提睾反射均消失。双下肢呈软瘫，肌张力低，肌力0级。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳头（胸髓5）水平以下痛、温、触觉消失。膀胱充盈明显。双下肢无汗，皮肤干燥。
    （３）血常规检查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，Hb130g/L，PL170×109/L。
    （4）脑脊液检查：脑脊液外观无色透明，压力正常
    3.有必要的进一步检查。
    （1）急性硬膜外脓肿：病前有化脓性感染灶，伴有明显发热及全身中毒症状，病变相应阶段的脊柱及椎旁疼痛，压痛，红肿。穿刺可有脓液。ＣＴ扫描和ＭＲＩ可帮助诊断。
    （2）脊髓出血：起病突然，伴有剧烈背痛，迅速出现肢体瘫痪和括约肌功能障碍。脑脊液含血。ＣＴ扫描显示出血部位有高密度影。
    （3）脊髓转移瘤：本病以老年多见，发病快，早期出现根性疼痛，有时性质剧烈，不久即可发生脊髓受压症状。影响学检查有助诊断。

    随风飞扬：
    1.该患者的诊断：急性脊髓炎。
    2、诊断依据：
    （1）中年男性，发热10天，双下肢瘫痪，排尿困难2天。
    （2）10天前受凉后发热，鼻塞伴流清水鼻涕，咽痛，咳嗽，吐白色黏痰。2天前感到两腿没劲、麻木，腰部发紧，像带子勒着似的，今晨起床时，两腿不能活动，双下肢瘫痪，排尿困难。
    （3）T37°C,腹壁反射、提睾反射均消失。双下肢呈软瘫，肌张力低，肌力0级。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳头（胸髓5）水平以下痛、温、触觉消失。膀胱充盈明显。双下肢无汗，皮肤干燥。
    3、进一步检查：
    （1）血常规检查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，Hb130g/L，PL170×109/L。
    （2）脑脊液检查：脑脊液外观无色透明，压力正常。压颈试验蛛网膜下腔无梗阻。白细胞数为20×106/L，蛋白含量，糖、氯化物正常。
    （3）心电图检查：正常。
    （4）钾、钠、氯，肝功均正常。
    （5）X线检查：胸腰椎正侧位片未见异常。
    （6）还应进一步复查脑脊液，行腰部CT检查，以排除脊髓异物压迫所引起。

    Lwq611202：
    1.诊断：急性横贯性脊髓炎。
    急性横贯性脊髓炎的临床表现：
    （1）运动障碍：以胸髓受损害后引起的截瘫最常见，如颈髓受损则出现四肢瘫，并可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克阶段。倘病变重，范围广或合并有尿路感染等并发症者，脊髓休克阶段可能延长，有的可长期表现为弛缓性瘫痪，或脊髓休克期过后出现痉挛性屈曲性肢体瘫痪，此时肢体屈肌张力增高，稍有刺激，双下肢屈曲痉挛，伴出汗、竖毛反应和大小便自动排出等症状，称为脊髓总体反射。以上情况常提示预后较差，一些患者可终生瘫痪致残。
    （2）感觉障碍：损害平面以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍，重者完全消失。
    （3）植物神经障碍：脊髓休克期，排尿功能丧失，尿潴留，尿容量可达1000ml以上；当膀胱过度充盈时，尿液呈不自主地外溢，谓之充盈性尿失禁。如病变继续好转，可逐步恢复随意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便秘结、损害平面以下躯体无汗或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛肌不能收缩；休克期过后，皮肤出汗及皮肤温度均可改善。
    2.诊断依据：
    （１）上感发热史
    （２）两腿没劲、麻木，腰部发紧，似带子勒着，渐两腿不能活动，双下肢瘫痪，排尿困难
    （３）腹壁反射、提睾反射均消失。双下肢呈软瘫，肌张力低，肌力0级。膝、跟腱反射均消失，病理反射未引出。平乳头（胸髓5）水平以下痛、温、触觉消失。膀胱充盈明显。双下肢无汗，皮肤干燥。
    （４）血常规检查：WBC13.8×109/L，N0.76，L0.24，脑脊液检查：脑脊液外观无色透明，压力正常。压颈试验蛛网膜下腔无梗阻。白细胞数为20×106/L，蛋白含量，糖、氯化物正常
    3.进一步检查：核磁共振：可显示脑、脊髓白质内脱髓鞘性改变。

    必填内容：
    1.本例病人的临床诊断：
    病人为青年男性，急性起病，发展迅速，双下肢瘫痪，各种感觉缺失，膀胱功能障碍，排尿困难。同时，背部麻木，有束带感等。发病前10天有雨淋、受凉史及急性上呼吸道感染的表现，即有病毒感染的可能。X线检查：骨质无破坏现象。根据病人急性起病，病前有病毒感染可能，及迅速出现脊髓胸5水平以下横贯损害表现，即双下肢瘫痪及各种感觉消失等。结合脑脊液等实验室检查。
    诊断为：急性脊髓炎
    有条件时可再做进一步检查，以明确诊断。脊髓MRI，示胸髓4～5阶段增粗，病变阶段髓内呈片状，长T1长T2信号。
    2.治疗：
    （1）急性期治疗：
        ①抗生素：为了控制感染，可选用青霉素、庆大霉素等抗生素。
        ②激素：可用氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，每日1次。7～10天后如病情稳定可改为泼尼松口服。随病情逐渐好转，泼尼松可逐渐减量。
        ③加强护理：加强护理是急性脊髓炎治疗的主要措施。应勤翻身，勤换尿布，床垫要软，防止褥疮的发生。要特别当心尿路感染，留置导尿管要经常冲洗，密封连接无菌尿袋。有预防感染或有感染者，可使用庆大霉素保留导尿，冲入后保留1～2小时，再放出。为了保持膀胱容量，保留导尿者应定时加导尿管，每3～4小时开放1次。要防止痉挛性小膀胱的发生，已有尿意或尿液从导尿管旁边冲出者，应按摩小腹部，促使排尿正常。
       ④加强全身营养和瘫痪肢体的被动运动，以增强机体的抵抗力和防止骨脱钙及膀胱结石的发生。
       ⑤酌情应用20%甘露醇静滴，目的是清除自由基和减轻或消除脊髓炎症部位的肿胀。
       ⑥可应用尼可林、强化极化液，以促进神经的恢复。
    （2）恢复期治疗：
    急性期过后，应立即进行康复医疗，加强肢体锻炼，促进肌力恢复。尤其注意纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩。加强肢体运动时，应鼓励病人以上带下积极运动，并指导蹬腿等活动争取早日下床活动。针灸、推拿、按摩和康复治疗的指导训练均有帮助。本例病人一个月后双下肢能活动，两个月后能独立行走。

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