一、黑色素瘤简介

    恶性黑色素瘤，是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤，易发生转移，主要涉及皮肤。黑色素瘤是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，年增长率为3%——5%。黑色素瘤是由遗传性基因变异和所处环境的风险导致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外线的照射中。黑色素瘤诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。
    黑色素瘤诊断方法主要包括查体、病理组织学检查和影像学检查（包括超声显像、CT、MRI和PET—CT）。
    黑色素瘤早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除，扩切范围根据T分期（浸润深度）决定。

    二、黑色素瘤病因

    皮肤黑色素瘤的病因目前唯一的证据是与过度接受紫外线照射相关。日光中的紫外线灼伤皮肤并诱导DNA突变。紫外线中的UVA（UltravioletA）和UVB（UltravioletB）都能诱导黑色素瘤的发生，但UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。UVA还能抑制免疫系统的某些功能，从而加速肿瘤的形成。白种人中最常见的病理类型（浅表扩散型和结节型）与长期或间歇性高强度的紫外线照射明确相关。另外光敏型皮肤易生雀斑，有大量普通痣或发育异常的痣以及皮肤癌家族史等通常被认为是发病的高危人群。亚洲（包括我国）和非洲地区黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部**。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。

    三、黑色素瘤病理解剖

    病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一，可分5型：

    1.大上皮样细胞多见，细胞呈多边形。
    2.小上皮样细胞核大而不典型。
    3.梭形细胞胞质呈原纤维样，核大染色深。
    4.畸形细胞为单核或多核。
    5.树枝突细胞比正常黑色素细胞大，胞核异型，瘤细胞对酪酶呈强阳性反应，含黑色素少时，在HE切片内难以证实，故有“无黑色素性黑色素瘤”之称，但若用银染色，在少数细胞内仍可检出黑色素。

    四、黑色素瘤分类分型

    按黑色素瘤形态分为2型

    （1）结节型黑色素瘤：病变呈结节状高出皮面，颜色多呈黑色，也可为褐色，蓝黑色，灰白色和淡红色，周围绕以红晕，表面光滑，呈息肉样或菜花样，发展迅速可自行溃破而渗血。此型很早发生转移，出现预警区域性淋巴结肿大，并常转移至肺、脑、肝等脏器。转移前接受治疗者，5年生存率为50%——60%.

    （2）浅表型黑色素瘤：或称湿疹样癌，生长较慢，转移也较迟。5年生存率为70%.

    五、黑色素瘤辅助检查

    5.1 黑色素瘤优先检查

    5.1.1 黑色素瘤优先检查： 血清免疫标记

    检查描述：
    1.抗人黑色素瘤血清做间接免疫荧光标记黑色素组织，当抗血清稀释为1∶2时，最高阳性率可达89%.
    2.用Vacca双PAP免疫酶标记法标记测定，当抗血清稀释度为1∶400时，82.14%呈阳性反应。

    5.1.2 黑色素瘤优先检查： 色素原检查

    检查描述：
    黑色素原经肾排出后氧化，使尿液呈暗褐色，称黑色尿。若在尿液中加入氯化铁、重铬酸钾、硫酸，可促进其氧化，再加硝酸钠，尿液呈紫色；先加醋酸，再加氢氧化钠，尿液呈蓝色。

    5.2 黑色素瘤优先检查：黑色素瘤并发症

    远隔转移：
    晚期可能并发淋巴结等部位的远隔转移。

    六、黑色素瘤诊断标准

    临床分期

    临床分期根据原发灶的范围、淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。

    （1）Ⅰ期：无区域淋巴结转移。
    （2）Ⅱ期：伴有区域淋巴结转移。
    （3）Ⅲ期：伴有远处转移。

    七、黑色素瘤鉴别诊断

    7.1 具有黑色素性的病变

    体征/症状鉴别：

    （1）幼年性蓝色素瘤，为良性，呈紫红色豆粒大小结节，色素分布均匀，边缘光滑，无毛发，局部皮肤变薄，切片检查黑色素缺如。
    （2）色素性基底细胞癌。
    （3）头皮纤维瘤，生长缓慢，表面常有均匀色素，界限清楚，瘤质常较硬，与表皮粘连紧密。
    （4）日光性雀斑样痣，多见于老年人，日光曝晒部位，色素均匀，边缘整齐。
    （5）某些血管性疾病，如头皮血管瘤、栓塞性毛细血管性动脉瘤等。

    7.2 非色素性病变

    体征/症状鉴别：
    与无色素性黑色素瘤类似，如化脓性肉芽肿，有局部炎症史，鉴别不难。

    八、黑色素瘤治疗细则

    8.1黑色素瘤治疗细则：手术切除

    宜早期施行对原发瘤的切除，若冷冻切片证实为黑色素瘤，则手术应做扩大切除。传统理论认为切除范围应包括瘤外5cm区域。但近年来倾向于同意Mohs的观点，认为面部只需切除瘤外1cm区域，其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm区域即已足够。术后4——6周，可根据头皮淋巴结引流方向作区域性头颈部淋巴清除，有利于提高生存率。

    8.2黑色素瘤治疗细则： 物理治疗

    适用于浅表型和早期病变，可用激光或液氮，术后辅以放射治疗。

    8.3 黑色素瘤治疗细则：化学治疗

    对已转移者，化疗可延缓病情恶化。

    （1）抗黑色素瘤素（三嗪咪唑胺，简称DIC或DTIC），每天2.5mg/kg加入150ml5%葡萄糖液或生理盐水中快速静脉滴注（10——15min），连用10天为一疗程，3周后可做第2疗程。具有抑制骨髓和胃肠道反应及感冒样症状。应用第2疗程前须做白细胞数检查。对晚期患者可试行同侧颈外动脉插管，

    便于多次连续注射治疗，以提高疗效。

    （2）双氢氯乙亚硝脲（BCNU），每天2.5mg/kg加入250——500ml葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，每周2次，连用3周为一疗程。

    （3）洛莫司汀（CCNU）200mg一次口服，每6周1次，服药前注射甲氧氯普胺（灭吐灵）以防呕吐。洛莫司汀（CCNU）亦具有抑制骨髓作用，需反复检查白细胞数。

    8.4 黑色素瘤治疗细则：免疫治疗

    应用自身肿瘤制成的疫苗，皮内注射，每周1——2次。此外，可选用阿地白介素（白细胞介素-2）（每天2万U,20天为一疗程）、卡介苗接种、转移因子、左旋咪唑、LAK细胞、中草药等以提高免疫力。

    九、黑色素瘤预后

    黑色素瘤预后预后：黑色素瘤复发和转移率均较高，预后差。影响预后的因素包括：

    1.与肿瘤浸润深度有关根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%,≥4mm者仅25%.
    2.淋巴结转移情况无淋巴结转移者5年生存率为77%,而有淋巴结转移者仅31%.生存率还与淋巴结转移的多少有关。
    3.病灶部位恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%,上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。
    4.年龄与性别一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。
    5.手术方式即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤0.75mm,切除范围距肿瘤边缘2——3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。预防：无特殊。