胰腺恶性肿瘤的发病率有逐年上升的趋势。作为人类肿瘤中恶性度较高的一个类型，在明确诊断后争取尽早手术治疗，多年来都是我们处理此类疾病的固定程序，并基于此概念，不断努力改进和创造更多、更新、更准确的诊断方法。但是，随着外科学的发展，原本创伤大、风险高的胰腺外科手术，其手术死亡率和并发症发生率都得到了有效的控制。而一味追求术前明确诊断的理念可能造成治疗延误、肿瘤播散等情况，更可能成为影响患者整体治疗效果的一个重要因素。因此，即使无法在术前或切除前明确占位性质，外科医师也建议患者采取更积极的治疗态度，以争取手术治疗时机，获得更好的治疗效果。本文简要介绍胰腺占位术前病理诊断的意义评价。

    近年来，胰腺占位的组织学诊断问题一直是各方感兴趣的焦点。目前已经开发出各种可获得组织学诊断的技术项目，并对其所具备的不同诊断敏感度、特异度及可能的操作并发症进行了全面的观察研究。对于大多数患者而言，现有技术就可以在手术前对胰腺占位良恶性做出鉴别，而若结合影像学检查手段，如MRI和CT，还可对肿瘤的可切除性进行评价。如果一定要在切除病灶前得到组织学诊断，术中组织学标本的获取并作出病理学诊断往往就是“最后”的机会。

    但目前看，对于可切除胰腺占位切除前（包括开腹探查后标本切除前）获得组织学（细胞学）诊断的意义和对胰腺肿瘤治疗的作用越来越显得“模糊”了，或者说越来越显得不再那么“必不可少”了。

    我们可将胰腺占位的病理诊断问题分成两个方面进行讨论：可切除及可能切除胰腺占位的切除前组织学诊断和不能切除胰腺占位的组织学诊断。

    对于已明确不能切除的胰腺占位（癌），不论是术前由影像学检查手段评价还是由术中探查发现病灶已经丧失切除机会，获得组织学诊断的各种方式都具有其作用和意义——明确占位性质和肿瘤类型并指导非手术辅助性治疗：化疗、放疗、分子靶向治疗等。

    术前获得组织学（细胞学）诊断的方法包括影像学手段（CT、超声、内镜超声）引导下的经皮穿刺活检（组织学或细胞学）。其中细针穿刺针吸细胞学检查是目前替代粗针穿刺组织学检查的诊断方式。为获得充足的组织（细胞）标本以满足病理诊断的要求，势必进行多针道的穿刺操作，如此穿刺的损伤机会就增加了。使用细针穿刺明显降低了穿刺邻近脏器后出现并发症的机会，而因穿刺胰腺所引起的出血、胰漏、胰腺炎的可能性也因细针的使用而降低了。但是，影像学引导下的穿刺具有明显的缺点。胰腺占位的部位、大小，患者的体形，影像设备操作者的经验及其偏好使用的仪器，都可能成为影响最终穿刺诊断结果的重要因素。Mayo Clinic观察结果显示，CT引导更适合于体积较小的病灶，其敏感度高于超声引导下的穿刺。而超声引导方式会受到肠气的干扰，且对操作者的经验要求更高，但因为超声检查方便易行且价格低廉，在设备条件有限的环境中仍可作为一种选择。细针穿刺的标本往往不能满足病理科医师在镜下观察中对组织结构完整性的要求，因此对穿刺标本的病理解释有赖于病理科医师的业务水平。总体来讲，这种方式的敏感度在67%～92%，但特异度可达到接近100%的水平[2-3]。出现假阳性的情况偶有报道，但需要改进提高的却是如何降低假阴性率。由于方法本身的固有缺陷，如影像学手段区分肿瘤和肿瘤周围的炎症性改变，以及疾病自身的病理学特点，如慢性胰腺炎出现的导管上皮非典型增生与分化良好的腺癌的相似性等，在缺乏组织结构和标本量有限的情况下，确实不易克服。

    结合肿瘤标记物（CEA、CA199等）检测，以及结合c-K-ras检测的研究对降低假阴性率有一定助益。以穿刺方式确诊胰腺占位的一个尚未定论的顾虑是穿刺过程中肿瘤腹腔播散的问题：如术前超声或CT引导下组织学穿刺可造成16.3%患者发生腹腔种植。由于腹腔肿瘤细胞学检查阴性的个体术后生存显著超过阳性检查结果者，因此穿刺可能造成的腹腔肿瘤细胞播散就显得意义重大，这也成为近年来倡导对可切除胰腺占位放弃术前穿刺诊断的主要理由之一。

    另一个试图减少穿刺活检造成腹腔肿瘤播散的探索是通过内镜经十二指肠穿刺胰腺占位。曾经试图通过经十二指肠途径获取胰液或刷取胰腺导管上皮细胞的方式获得病理学诊断材料。前者的敏感度在不同文献中差别很大，为33%～79%。而后者的敏感度也同样不理想，为30%～57%。于是通过直接穿刺胰腺占位以获得更多组织（细胞）学诊断材料来提高敏感度的设备应运而生。经内镜十二指肠穿刺胰腺占位的敏感度达到了84%，特异度为100%。但是如此高的敏感度往往出现在那些胰腺占位体积较大，累及十二指肠肠壁或胃后壁，且由内镜可以清晰显示病灶累及消化道黏膜的病例组。而引入超声内镜后，方可对体积较小的胰腺病灶进行观察和引导穿刺。但另有研究观察到即使是通过十二指肠途径进行穿刺，腹腔肿瘤播散的可能性也还是存在的，这种机会接近2%。

    由此可见，对于术前检查已可判定胰腺占位无法手术切除者，往往存在肿瘤累及腹腔重要结构，要么该重要结构在联合切除后无法重建，要么即使存在重建机会也无法达到肿瘤根治效果；或者是术前判定肿瘤无切除必要，如就诊时存在远处转移性病灶。此时进行术前影像引导下的穿刺活检，其获得病理诊断以指导进行针对性更强的辅助治疗的迫切性超过了由穿刺引起肿瘤播散的顾虑。因此时时选择术前穿刺活检符合逻辑且易为医患双方所接受。

    对于可（可能）切除的胰腺占位病例，如决定选择开腹探查，往往不必追求术前有创检查手段以获得组织学诊断结果。因为同术中组织学活检（穿刺活检，切取活检等）相比，术前获得组织学标本的难度更大、并发症更多且更难以控制。而且一味追求术前明确诊断，不仅对患者治疗后生存时限没有作用，还可能因此而延长患者的治疗等待时间。其中利弊不言而喻。于是我们寻求术中对胰腺病变性质的确诊，以克服术前检查的缺陷。

    因切取活检的并发症发生率达到33%，目前基本放弃了术中切取活检的取材方式，因为术中穿刺活检较术中切取活检创伤小、取材深、还可多部位多方向获取组织；还因术中穿刺较术前穿刺定位更准确[14]，并可控制因穿刺引起的周围结构误损伤所致出血、胰瘘等并发症。术中穿刺成功率和取材满槽率高，利于对组织结构的病理学观察和诊断。为避免直接穿刺胰腺可能出现的并发症，如在探查中发现转移病灶（腹腔淋巴结转移、肝脏转移、网膜种植灶等），则应将优先选择转移病灶进行活检作为原则执行。

    但是术中活检同样不能回避穿刺过程中肿瘤腹腔播散的可能性。Weiss等观察到接受两次以上术中活检的患者，其切除后局部复发风险明显增高。如果不能控制局部复发率，可以认为手术治疗是失败的，或者说术者的手术指征掌控失当。

    腹腔镜探查并活检——诊断性腹腔镜技术，是提高胰腺占位切除前诊断效果的一种更直接的方法。不论对于不能切除的胰腺占位为获得病理诊断以指导辅助治疗，还是对于可（可能）切除的胰腺占位以评价肿瘤的可切除性，都是值得推荐的方式。对于术前认为可能切除，而经过腹腔镜探查提示不能切除或不必切除的胰腺占位病例，通过腹腔镜获得组织学标本，不论是切取，还是穿刺，都将较传统开腹探查后获取病理标本的方式更为合理，即使是需要同期进行胃肠短路手术，也可以在腹腔镜下一期完成。

    总之，以往我们所开发的获取组织学标本的手段，更多是为了在手术切除前能够为外科医师提供进行胰十二指肠切除的强硬理由，同时也是为患者及家属提供选择这样一种创伤较大、并发症较多、死亡风险更高的治疗方式的依据。

    当前，随着外科学的发展，特别是外科医师手术技术的提高，加之外科监护、外科营养等学科的有力保证，胰十二指肠切除手术的围手术期死亡率得到了控制，手术并发症的发生率有所降低而其发生后的治疗措施和治疗效果都有了明显的改善。以往认为创伤大、风险高的胰十二指肠切除手术已不再是一种令医师和患者感到畏惧的治疗方式。加之前文中提到为追求获得对胰腺占位的确切诊断，且不论最总是否能够明确诊断，此过程中可能出现的并发症风险和肿瘤细胞播散影响生存状态的风险却是无法回避的问题。研究显示在影像诊断发现胰腺占位而未能得到病理诊断支持下放弃手术切除者，术后20%～50%最终表现为胰腺恶性肿瘤；而同样情况下选择手术切除者，仅约8%存在过度治疗可能性。在这样一个大环境下，此时我们更加关注的是如何提高术后生存时限的问题，而一切可能干扰延长术后生存率的诊断治疗方式（如穿刺引起的肿瘤播散，姑息性肿瘤切除等），都应当被放弃。

    近百年的胰腺肿瘤外科治疗史，其外科治疗理念发生了革命性的变化，如术前术中有创组织学检查的肿瘤播散可能性、无确切肿瘤诊断而放弃根治切除的不良后果等，使得外科医师在面对临床检查高度疑似恶性肿瘤，且影像学检查提示可（可能）切除的胰腺占位患者时，越发自信地提出：即使无法在术前或切除前明确占位性质，也建议患者采取更积极的治疗态度，以争取获得更好的治疗效果。（胰腺占位术前病理诊断的意义评价 庄岩，杨尹默）