【一般资料】女，1岁10个月，体重10kg。

    【主诉】发热、咳嗽7天，加重伴气促3天。

    【病史】患儿于入院前7天受凉后出现发热，体温波动在“38-39℃”之间，有阵发性连声咳，痰多不易咳出，无声嘶，无寒战、抽搐，无烦躁不安，无口干、尿少、浮肿。就诊于当地县中医院，拍胸片提示“左侧大叶性肺炎”，收儿科住院抗炎、化痰输液治疗4天（具体药名欠详），咳嗽症状无改善，仍反复发热。咳剧时伴气促，今转诊我院，收住儿科。

    【既往史】无特殊记载，家居住农村。

    【入院查体】：T38.5℃，神志清楚，精神倦怠，呼吸稍促，急性热病容，面色苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见鼻扇，唇色苍白，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无三凹征，气管轻微右偏，胸廓饱满，左肺呼吸运动减弱，肋间隙无增宽，左侧哭颤减弱，未触及皮下捻发感及摩擦感，左肺叩诊呈实音，左肺呼吸音明显减弱，双肺均未闻及明显罗音。HR130－140次/分，心音向右偏移，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，腹壁静脉未见曲张，未触及肿物及包块，四肢肌力及肌张力均正常，神经系统无阳性体征发现。

    【辅助检查】：

    入院后行胸部正位片：左侧大量胸腔积液（见片）；
 

    血常规：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%，Hb69g/L，PLT589×109/L，镜检中性粒细胞呈核左移，8％见空泡变性，30％见中毒性颗粒，单核比例增高，占0.10；

    肝功能：ALT73.4U/L，ALB30.4g/L，GGT212.4U/L；电解质正常；尿、粪常规正常；

    【治疗经过】：

    入院后行上述检查后，于次日请外科会诊后认为该患儿单侧胸腔积液量大，有行胸腔闭式引流的指征，即送手术室于局部麻醉下行胸腔闭式引流。抽出咖啡色脓血样液体约150ml（穿刺针进入胸腔后即喷出脓液），送胸水常规检查及生化，胸水培养，并予生理盐水1000ml反复冲洗胸腔。术后即拍胸片回报：1.左肺感染2.左侧气胸（肺组织压缩约20％）。

    患儿于术后次日出现腹泻黄色稀水样便10余次/日，予补液支持、加强抗炎（氨曲南＋哌拉西林他唑巴坦＋甲硝唑）及输新鲜冰冻血浆，白蛋白提高胶体渗透压，血必净缓解全身炎症反应症状，补充小儿氨基酸等治疗。定期生理盐水冲洗胸腔，并胸腔内注入粘停宁预防出现胸膜粘连，每日胸水引流量达30ml～60ml，渐清。

    胸水常规回报：乳棕红色，浑浊，无凝块（低速离心后上清褐色，沉淀为乳白色），李凡他试验阳性，白细胞计数440×109/L（多为脓细胞无法分类），镜检脓细胞满视野，红细胞1－2/HP，比重1.043；胸水总蛋白32.1g/L,白蛋白16.4g/L；胸水培养：马链球菌，敏感药：环丙沙星，四环素，先锋噻肟，青霉素G，耐药：罗红霉素、氨苄青霉素、阿奇霉素。复查血常规：WBC12.6×109/L，N41.3%，L44.1%，Hb70g/L，PLT560×109/L，镜检中性粒细胞1/3见颗粒增粗，嗜酸性粒细胞7/9见体积增大并空泡，单核比例增高，占0.09；电解质正常，二氧化碳结合力23.5mmol/L。

    讨论：

    诊断及依据；

    鉴别诊断及依据；

    进一步检查；

    治疗方案。

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