一、肝硬化简介

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，肝硬化是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液**遭到破坏。引起肝硬化的病因很多，也很复杂。目前尚没有统一的分类方法，有按病因、病理、临床分；也有病因结合病理进行分类的。

病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，随着病变的逐渐紧张，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。

肝硬化治疗应该是综合性的，首先针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化患者必须戒酒，忌用对肝脏有损害的药物。晚期主要针对并发症治疗。

二、肝硬化病因

引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。

①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化；

②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒(一般为每日摄入酒精80g达10年以上)，乙醇及其代谢产物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而可发展为肝硬化.

③非酒精性脂肪性肝炎

④胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化；

⑤肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧；

⑥遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏，如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁沉积)、a一抗胰蛋白酶缺乏症等；

⑦工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化；长期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纤维化而发展为肝硬化；

⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化；

⑨血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压．但由于再生结节不明显，故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化；

⑩隐源性肝硬化：病因仍不明者约占5％～10％。

肝硬化病理解剖

在大体形态上，肝脏早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。

在组织学上，正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶由再生肝细胞结节（或）及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉。假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。汇管区因结缔组织增生而增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。

根据结节形态，1994年国际肝病信息小组将肝硬化分为3型:

①小结节性肝硬化：结节大小相仿、直径小于3mm。

②大结节性肝硬化：结节大小不等，一般平均大于3mm，最大结节直径可达5cm以上。

③大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病理形态。

肝硬化时其他器官亦可有相应病理改变。脾因长期充血而肿大，脾髓增生和大量结缔组织形成。胃黏膜因淤血而见充血、水肿、靡烂，若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病。睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变。

三、肝硬化分类分型

根据病因,将肝硬化可分为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、心源性肝硬化和其他原因肝硬化。

根据病程，肝硬化常分为代偿期和失代偿期

　四、肝硬化问诊与查体

　4.1 食欲减退

进展性肝病患者中十分明显，有时伴恶心、呕吐。

　4.2 乏力

早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。

　4.3 腹胀

可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致

　4.4 腹痛

肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关

　4.5 腹泻

常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关

　4.6 体重减轻

晚期患者伴腹水及水肿时会使体重减轻不明显

4.7 出血倾向

凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多

　4.8 内分泌失调

男性有性功能减退，男性**发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化患者的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。

4.9 慢病面容

患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张，口角炎等

　4.10 皮肤表现

蜘蛛痣，肝脏，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张

4.11 黄疸

提示病程已达到中期，随着病变进展而加重

　4.12 发热

1/3患者常有不规则发热，与病情活动及感染有关

4.13 肝脏肿大

早期肿大，晚期坚硬缩小。胆汁淤积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝大

4.14 脾肿大

一部分患者有脾肿大，常为中度，少数为重度

　五、肝硬化辅助检查

　5.1优先检查

　5.1.1 血常规

结果
初期多正常，以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高，但因合并脾功能亢进，需要与自身过去白细胞水平相比较。脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。

5.1.2 尿常规

结果
一般正常，有黄疸时可出现胆红素，井有尿胆原增加

　5.1.3 粪常规

结果
消化道出血时出现肉眼可见的黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性

5.1.4 肝功能试验

结果
代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常，失代偿期发生普遍的异常，且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度相关。

　1.血清酶学

转氨酶一般为轻至中度升高，以ALT升高较明显，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。GGT及ALP也可有轻至中度升高。

　2.蛋白代谢

血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白电泳显示以y-球蛋白增加为主。

3.凝血酶原时间

不同程度延长，且不能为注射维生素K纠正。

4.胆红素代谢

肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高，仍以结合胆红素升高为主。
5.其他①反应肝纤维化的血清学指标:包括Ⅲ型前胶原氨基末端肤（PⅢP）、Ⅳ型胶原、透明质酸、层帖连蛋白等，上述指标升高及其程度可反应肝纤维化存在及其程度，但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响。
②失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇酯下降。
③定量肝功能试验：包括吲哚菁绿（ICG）清除试验、利多卡-因代谢产物（MEGX）生成试验，可定量评价肝储备功能，主要用于对手术风险的评估。

　5.1.5 血清免症学检查

意义
1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物有助于分析肝硬化病因
2.甲胎蛋白（AFP）明显升高提示合并原发性肝细胞癌。但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高，但往往伴有转氨酶明显升高，且随转氨酶下降而下降。
3.血清自身抗体测定自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体

　5.1.6 X线检查

结果
食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或虫丘蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。

　5.1.7 内镜检查

意义
可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估

　5.1.8 肝穿刺活组织检查

意义
具确诊价值，尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。

　5.1.9 腹水检查

检查描述
新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。

结果
无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）>11g/L;合并SBP时则为渗出准或中间型，腹水白细胞及PMN增高、细菌培养阳性。腹水呈血性应高度怀疑癌变，细胞学检查有助诊断。

5.1.10 门静脉压力测定

检查描述
经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)，反应门静脉压力

结果
正常多小于5rnrnHg，大于10rnrnHg则为门脉高压症。

　5.2可选检测

　5.2.1腹部超声检查

结果
B超常示肝脏表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均匀等提示肝硬化改变的超声图像，以及脾大、门静脉扩张等提示门静脉高压的超声图像，还能检出体检难以检出的少量腹水。

意义
B超可提示肝硬化，但不能作为确诊依据

5.2.2 CT和MRI

意义
CT对肝硬化的诊断价值与B坦相似，但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值则高于B超，当B超筛查疑合并原发性肝癌时常需CT进一步检查，诊断仍有疑问者，可配合MRI检查，综合分析。

　5.2.3 腹腔镜检查

意义
能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

　六、肝硬化并发症

　6.1 食管-胃底静脉曲张破裂出血

表现为呕血、便血和休克,常为上消化道大出血。在大出血暂停、血压稳定后，急症胃镜检查（一般在病人入院后12~48小时）可以明确出血部位和原因，鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡引起。出血原因不同，治疗措施也不尽相同。

　6.2 感染

发热的肝硬化患者需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄胸片、做痰培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染

　6.3 肝肾综合征

顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。

6.4 原发性肝癌

患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此病，血清甲胎蛋白持续升高而转氨酶正常或B超提示肝占位病变时应高度怀疑。

研究表明，肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系，大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化，各种肝硬化均可继发肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。

　6.5 肝性脑病

其发生原因是肝细胞功能衰竭，不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时，门脉中有毒的物质绕过肝脏，通过侧支血管直接进入体循环，到达脑部，引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。

　6.6 肝肺综合征

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征

　七、肝硬化诊断标准

　7.1 中国中西医结合学会肝硬化诊断标准

肝硬化中西医结合诊疗共识

肝硬化出现黄疸、腹水等失代偿表现时,诊断并无困难。但在肝硬化早期,因缺乏特征性症状,且临床症状与病理改变常不一致,因而诊断常十分困难,需结合病史、体征和辅助检查进行综合判断。胃镜检查一旦发现食管胃底静脉曲张且排除肝外阻塞,肝硬化诊断基本确立。病理学检查发现肝组织假小叶形成是最直接、最可靠的诊断方法。

（一）肝硬化病因学诊断

肝炎后肝硬化有明确的慢性病毒性肝炎史和(或)血清病毒标记物阳性;血吸虫肝硬化有明确的血吸虫感染史或疫水接触史;酒精性肝硬化需有长期大量饮酒史(一般超过5年,折合乙醇量≥40g/d);原发性胆汁性肝硬化除GGT明显增高外,抗线粒体抗体约95.0%阳性;肝静脉回流受阻如肝静脉阻塞症(布加综合征)可根据影像学判断;心源性肝硬化有心脏病史,如缩窄性心包炎、右心功能不全、持续体循环淤血表现等;药物性肝硬化有长期使用损伤肝脏药物的经历;自身免疫性肝硬化的自身抗体呈阳性;遗传代谢性肝硬化如肝豆状核变性有角膜K-F环和血清铜蓝蛋白明显降低,α1-抗胰蛋白酶缺乏症可根据血清α1-AT水平判断;铁负荷过多的血色病性肝硬化可结合血清转铁蛋白及转铁蛋白饱和度等检查作出病因学诊断。

　（二)肝硬化分期诊断

　代偿期诊断

症状较轻,有乏力,食欲减少或腹胀、上腹隐痛等症状。上述症状常因劳累或伴发病而出现,经休息和治疗后可缓解,肝功能正常或轻度异常,一般属Child-PughA级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。患者可有门脉高压症,如轻度食管胃底静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

　　失代偿期诊断

失代偿期症状显著,主要为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现。如血清白蛋白35μmol/L,ALT、AST升高,一般属Child-PughB、C级。患者可出现皮肤黏膜黄疸、肝脏和蜘蛛痣,胸腹水、脾大和食管胃底静脉曲张;并可出现一系列并发症,如上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征和原发性肝癌。

　(三)肝脏储备功能的评估

Child-Pugh改良分级法(表1)是目前国内外广泛使用的评估肝脏储备功能的方案,对判断预后、指导治疗、预测对手术的耐受及评估疗效均有十分重要价值。

　肝脏弹性测定

该方法能够比较准确地地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化(早期肝硬化),且无创伤性、操作简便。但易受肥胖、肋间隙大小及胆汁淤积等因素影响。

　八、肝硬化鉴别诊断

　疾病名体征/症状鉴别检验鉴别

慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎临床表现十分相似,鉴别较困难,需依据病理学检查明确诊断
       原发性肝癌甲胎蛋白是原发性肝癌的特异性血清学标记。B超、CT及磁共振检查可见明确的实质性占位性病变。
特发性门静脉高压症是一种原因不明的、且多不伴有肝硬化的门脉高压性疾病,主要表现为反复上消化道出血和脾亢。

      彩色多普勒检查对诊断该病具有重要意义

结核性腹膜炎①中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器的结核病变证据；②原因不明的长期低热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；③腹水为渗出液，淋巴细胞为主，普通培养阴性

X线检查可见腹膜粘连、肠结核、肠瘘等征象

弥漫性腹膜恶性间皮瘤

患者血清或腹水中的透明质酸水平有助于鉴别诊断，CA125水平一般不升高


       九、肝硬化治疗目标
　9.1 肝硬化治疗目标

本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防止并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。

　9.2肝硬化治疗细则

　9.2.1一般治疗

1、休息代偿期患者可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。

2、饮食肝硬化是一种慢性消耗性疾病，营养疗法对于肝硬化患者特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。应给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒。盐和水的摄入应根据患者水电解质情况进行调整，食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。

3.支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。

9.2.2抗纤维化治疗

尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒**活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。

1.慢性乙型肝炎——中华医学会肝病分会推荐治疗方案(1)肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg阳性者的治疗指征为：HBVDNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/ml，ALT正常或升高。

治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。

①拉米夫定:100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。

②阿德福韦醋：对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果，每日1次，10mg口服，无固定疗程，需长期应用。

③干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

(2)肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者

治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。

治疗目标是通过抑制病毒**，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。

干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒**活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。

2.慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展

　肝硬化推荐治疗方案:

(1)肝功能代偿的肝硬化(Child-PughA级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等井发症的发生，建议在严密观事下给予抗病毒治疗。方案如下:

1)PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα180μg每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d.至12周时检测HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药。②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。③如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；

2)普通干扰素联合利巴韦林治疗方案:IFNa3-5MU.隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d.建议治疗48周;

3)不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNa、复合IFNα或PEG-IFN。方法同上。

(2)肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　9.2.3腹水的治疗

治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的系列并发症如SBP、肝肾综合征等。

1.限制钠和水的摄入

钠摄入量限制在60~90mmol/d(相当于食盐1.5~2g/d)。限纳饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄入量。有稀释性低钠血症<(125mmo1/L)者，应同时限制水摄入，摄入水量在500~1000ml/d。

2.利尿剂

对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和**。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症;后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。

先用螺内酯40~80mg/d，4~5天后视利尿效果加用**20~40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量(最大剂量螺内醋400mg/d，**160mg/d)。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3~0.5kg(无水肿者）或O.8~1kg(有下肢水肿者）。过猛的利尿会导致水电解质紊乱.严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。

3.提高血浆胶体渗透压对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，提高肢体渗透压促进腹水消退。

4.难治性腹水的治疗

难治性腹水(refractoryascites)定义为使用最大剂量利尿剂(螺内醋400mg/d加上**160mg/d)而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血桩、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。

(1)大量排放腹水加输注白蛋白：在1~2小时内放腹水4~6L，同时输注白蛋白8~lOg/L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。

(2)自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到消除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗放。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括发热、感染、DIC等。

(3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。

(4)肝移植:顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应症。

　十、肝硬化并发症

10.1食管-胃底静脉曲张破裂出血

表现为呕血、便血和休克,常为上消化道大出血。在大出血暂停、血压稳定后，急症胃镜检查（一般在病人入院后12~48小时）可以明确出血部位和原因，鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡引起。出血原因不同，治疗措施也不尽相同。

10.2 感染

发热的肝硬化患者需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄胸片、做痰培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染

10.3 肝肾综合征

顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。

10.4 原发性肝癌

患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此病，血清甲胎蛋白持续升高而转氨酶正常或B超提示肝占位病变时应高度怀疑。

研究表明，肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系，大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化，各种肝硬化均可继发肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。

　10.5 肝性脑病

其发生原因是肝细胞功能衰竭，不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时，门脉中有毒的物质绕过肝脏，通过侧支血管直接进入体循环，到达脑部，引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。

　10.6 肝肺综合征

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征

　十一、肝硬化治疗细则

　　11.1 肝硬化一般治疗

1、休息代偿期患者可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。

2、饮食肝硬化是一种慢性消耗性疾病，营养疗法对于肝硬化患者特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。应给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒。盐和水的摄入应根据患者水电解质情况进行调整，食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。

3.支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。

　11.2抗纤维化治疗

尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒**活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。

慢性乙型肝炎——中华医学会肝病分会推荐治疗方案

(1)肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg阳性者的治疗指征为：HBVDNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/ml，ALT正常或升高。

治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。

①拉米夫定:100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。

②阿德福韦醋：对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果，每日1次，10mg口服，无固定疗程，需长期应用。

③干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

(2)肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者

治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。

治疗目标是通过抑制病毒**，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。

干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒**活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。

2.慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展

　肝硬化推荐治疗方案:

(1)肝功能代偿的肝硬化(Child-PughA级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等井发症的发生，建议在严密观事下给予抗病毒治疗。方案如下:

1)PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα180μg每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d.至12周时检测HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药。②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。③如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；

2)普通干扰素联合利巴韦林治疗方案:IFNa3-5MU.隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d.建议治疗48周;

3)不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNa、复合IFNα或PEG-IFN。方法同上。

(2)肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

11.3腹水的治疗

治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的系列并发症如SBP、肝肾综合征等。

1.限制钠和水的摄入

钠摄入量限制在60~90mmol/d(相当于食盐1.5~2g/d)。限纳饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄入量。有稀释性低钠血症<(125mmo1/L)者，应同时限制水摄入，摄入水量在500~1000ml/d。

2.利尿剂

对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和**。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症;后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。

先用螺内酯40~80mg/d，4~5天后视利尿效果加用**20~40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量(最大剂量螺内醋400mg/d，**160mg/d)。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3~0.5kg(无水肿者）或O.8~1kg(有下肢水肿者）。过猛的利尿会导致水电解质紊乱.严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。

3.提高血浆胶体渗透压对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，提高肢体渗透压促进腹水消退。

4.难治性腹水的治疗

难治性腹水(refractoryascites)定义为使用最大剂量利尿剂(螺内醋400mg/d加上**160mg/d)而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血桩、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。

(1)大量排放腹水加输注白蛋白：在1~2小时内放腹水4~6L，同时输注白蛋白8~lOg/L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。

(2)自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到消除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗放。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括发热、感染、DIC等。

(3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。

(4)肝移植:顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应症。

　11.4 肝硬化并发症的治疗

1.食管胃底静脉曲张破裂出血

(1)急性出血的治疗：死亡率高，急救措施包括防止失血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。

(2)预防再次出血:在第一次出血后，70%的患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。在控制活动性曲张静脉出血后，可以在内镜下对曲张静脉进行套扎。如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射。对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。也可根据设备条件和医师经验联合使用上述内镜治疗方法。没有条件的地方可采用药物预防再出血。首选药物为β阻滞剂**，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普荼洛尔由10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心律降为基础心律75%左右，或心律不低于55次/min。普茶洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯类可能更好降低门静脉压力。

(3)预防首次出血：对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。**是目前最佳选择之一，**治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。如果**无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。

11.5 门静脉高压症的手术治疗

手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等，手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。

　11.6 肝移植

是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。