作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很常见。但在这一领域，我们的研究工作仍较落后：缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征；缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果；缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国国情的治疗策略。此时，由中华医学会心血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指南[3]（简称指南）的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高处理此病的能力和水平。

 

1　定义和分类

 

      晚近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心

 

      肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重；绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。

  

      在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克；后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰竭。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现。此种慢性心衰患者经优化的内科治疗，病情可以稳定，气急和水肿均可以缓解和消失。但在各种诱因（如不顺从治疗、感染、伴快速心室率的心律失常、药物等）的影响下病情也可以急剧加重，这就称之为慢性心衰的急性失代偿。显然，此类患者的临床表现和前一种类型即无心衰基础的急性心衰不同，可同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，并呈现各种程度的复合性表现。而临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。

 

      这2种常见类型的急性心衰，基本的治疗相仿，又有所不同。主要在于：后者应更加着重利尿剂的应用，以消除液体潴留，只有这样才能够缓解病情和症状，使各种治疗药物，包括基础应用的药物更好地发挥作用，并减少药物的不良反应。对于顽固难治性水肿在联合应用不同种类利尿剂且用至较大剂量的基础上，必要时可以加用小剂量多巴胺，以改善肾脏血流，增强利尿作用；甚至可以采用非药物的血液过滤方法，以达到减轻容量负荷的目的。

 

      我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化原则，提出了急性心衰的临床分类，即分为3大类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。在急性左心衰竭中又依病情区分，将慢性心衰急性失代偿与其他急性左心衰区分开来，其目的在于既简化分类，又有所区别，便于临床上选择适当的治疗举措，因人而异地进行处理。

 

2　急性心衰的诊断

 

2.1　诊断流程　根据国外临床研究和指南的推荐，结合我国的国情包括传统的用药习惯，指南推荐的急性心衰诊断和流程，较为简明实用，不仅适合基层医疗单位，也适用于三级甲等大医院的临床专科和心脏专科医院。

 

2.2　诊断方法　指南在诊断方面提出了“初步诊断”和“进一步确诊”的具体方法。初步诊断应根据病史、症状和体征、基本检查方法（包括血氧饱和度测定、心电图、胸部X线检查，有条件的可做心脏超声检查）。这是常规***，原则上不应遗漏，但也可酌情安排，例如基层单位血氧饱和度可采用无创的指端检测，有条件的则应做动脉血气分析。进一步确诊主要依据B型利钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。此种方法的采用是一个大趋势，也是心衰诊断上的新进展。作为一种生物学标志物，其对心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已经得到许多临床研究的证实。晚近的一些研究着重评估其对心衰治疗策略调整上的价值。就目前的证据而言，因急性气急而疑为心衰入院，BNP/NT-proBNP水平显著增高的患者，不仅阴性排除率极高，且阳性的诊断率也很高。将这一测定方法列为确诊指标具有充分证据，但在具体实施应用的过程中可能存在问题：①此法目前在我国尚未普及，不仅基层医院，甚至很多大医院仍未使用，也未列为急症科、心脏专科的冠心病监护病房（CCU）和重症加强监护病房（ICU）的常规检查；②价格较贵，影响推广；③我国自己的研究资料较少，其用于诊断和鉴别诊断的阈值水平，基本为引用国外的研究资料。

 

      因此，一方面我们需加强在该领域的研究和推广工作；另一方面，在诊断急性心衰时需更加强基本的临床证据和综合分析能力。通常情况下，综合考量病史、基础疾病、典型的心衰症状和体征以及基本的实验室检查这4方面的资料，临床上可以作出急性心衰的诊断，BNP/proBNP的测定则起到锦上添花的作用。