2.3　病情分级　指南推荐应用临床严重程度分级，即依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊有无反应肺淤血的细湿啰音，将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。临床研究表明，这一分级方法大致可以与Forrester分级的相应级别一一对照，并由此可以推测患者血流动力学状态和预测病死率。此种临床分级不仅十分适合基层医师，也可为专科医师用于床边评估。

 

3　急性心衰的治疗

 

3.1　现状：急性心衰的治疗研究较少，不足以提供充分的临床证据以确定治疗策略，药物的选择、应用方法（剂量和疗程）等推荐主要仍依赖临床经验和专家意见。例如利尿剂，这是必须和首先应考虑使用的药物，尽管临床共识优先推荐应用袢利尿剂，但如何应用仍不清楚。静脉给予的方法最常采用，但并无评价合理用法的前瞻性研究。一些观察性研究提示，虽然大剂量疗效显著，但可能增加不良反应，如肾功能恶化、心衰加重，甚至死亡的危险，而小剂量则疗效欠佳。Cochrane系统性评价现有材料，建议在持续静滴和间歇性静注这2种给药方法中优先考虑前者，认为这样更为有效。然而今年美国ACC大会上发布的一项名为DOSE（diuretic optimization strategies evaluation inacute heart failure）的研究表明，急性失代偿性心衰患者袢利尿剂可以采用不同的给药方法（每12小时静注或持续静滴），并不影响实际疗效和安全性，但应用大剂量（2.5×口服剂量）与小剂量（1.0×口服剂量）相比，则不良反应（暂时性肾功能改变）有所增加，虽然60天临床事件未见显著增多，但仍需加强监测，且应用时间不宜太久。

 

3.2　治疗步骤和流程　指南建议的治疗流程分为2个阶段，即初始治疗和进一步治疗。初始治疗包括氧气吸入（面罩或机械通气）、开放静脉通道后给予**、**、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱；还包括血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）。其中血管活性药物的合理选择十分重要，应根据患者的病情，为此，指南建议采用2个重要的指标，即收缩压（SBP）和有无肺淤血：①SBP＞100 mm Hg并伴肺淤血者，宜应用**和血管扩张剂；②SBP85～100 mm Hg伴肺淤血者，可采用血管扩张剂和（或）正性肌力药物；③SBP＜85 mm Hg，不伴肺淤血，且颈静脉未见充盈，可能为血容量不足，宜先适量补充血容量；④SBP＜85 mm Hg并伴肺淤血者，提示病情严重，可考虑为心源性休克或其早期，应在血流动力学检测下补充血容量（需肺毛细血管楔嵌压≤18 mm Hg）、应用正性肌力药物[多巴胺或（和）多巴酚丁胺]以及去甲肾上腺素等。

 

      进一步治疗适用于经初始治疗后病情仍不能控制与缓解的严重患者。此时在优化的药物治疗基础上需考虑采用非药物治疗法，如主动脉内球囊反搏术、血液净化、心室机械辅助装置等。

 

      指南建议在整个治疗过程中应密切监测病情和BNP/NT-proBNP的水平变化以调整治疗方案。病情监测既包括评估心衰症状和体征的变化，也包括采用无创性检测方法如血压、血氧饱和度、心电图，有条件的可做床边超声心动图，还包括对严重患者进行的血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）。BNP/NT-proBNP水平较基线显著降低≥30%～50%，提示治疗有效。

 

3.3　血管扩张剂　在急性心衰治疗中有重要地位，指南强调，血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但应小心控制药物剂量和速度，合适的剂量应使平均动脉血压降低10 mm Hg左右，需防止血压过度下降。SBP降低至90～100 mm Hg以下应减量或停用。常用的种类有硝酸酯类（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯）、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP（新活素）。

 

3.4　正性肌力药物　指南指出，在急性心衰治疗中此类药物适用于低心排血量综合征的患者，如伴症状性低血压，或心排血量降低伴循环淤血的患者。血压正常又无器官和组织灌注不足的患者不宜应用。还应注意，不能仅根据1、2次血压测量数据，必须综合评价临床状况，尤其注意是否伴组织低灌注和低心排出量；当器官组织灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。此类药物确可迅速改善临床状况，但也能诱发不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）以及左西孟旦。

 

3.5　新的血管活性药物　急性心衰治疗药物的研究进展缓慢，近10多年问世并在临床上得到较广泛应用的新药很少。指南推荐了近几年才开始应用于临床的2种新药，即rhBNP和左西孟旦。rhBNP属内源性激素物质，与人体内产生的BNP相同。该药虽归类于血管扩张剂，但实际上兼具多重作用，如促进钠排泄，有一定的利尿作用，还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，因而可改善急性心衰患者的临床和血流动力学状态，国外同类药名称为奈西立肽（nesiritide）。左西孟旦是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩；也能介导ATP敏感钾通道，发挥血管扩张和轻度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者应用该药可增加心排量、降低肺毛细血管楔嵌压等。

 

      上述这2种新药国内临床已开始应用，一些研究观察证实其可以发挥辅助性治疗的作用。指南中对其所作的推荐，有助于推广应用，使我国急性心衰患者获益。

 

4　急性心衰稳定后的后续处理

 

4.1　后续处理的重要性　指南建议对病情稳定的患者进行后续治疗，这非常重要且具有必要性，其可以改善预后和降低再住院率。2009年由ACC和美国医疗保健促进会（Institute for Healthcare improvement）联合主导启动了一个雄心勃勃的项目：H2H（hospital to home），旨在使患者在不同层面（医院、社区和家庭）转换过程中均能得到优化的医疗服务。开始阶段H2H项目着重于心衰和急性心肌梗死出院的患者，其核心概念是改善从住院至院外的处理，包括药物应用、早期随访和症状治疗。该项目提出的大背景，一是美国30天内再住院最常见病因为心衰；二是近几年临床研究表明，心衰的综合性防止方案将专科医师、基层医师、患者及其家人的努力结合在一起，可以显著提高心衰的防止效果和改善预后。