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解读文献“子宫畸形的诊治”

2018-11-15 19:00 阅读: 来源:爱爱医 作者:fkfangyong 责任编辑:点滴管
[导读] 子宫畸形常导致不孕症及和习惯性流产、早产等异常妊娠的情况,其诊断对于目前来讲并不困难。宫腔镜成形术或者是宫腹腔镜联合手术已成为治疗子宫畸形的标准术式,具有创伤小、术后恢复快、妊娠率高的特点,且有助于IVF-ET的成功,明显改善生殖预后。
《中国实用妇科与产科杂志》2018年4期刊登了知名妇产科专家夏恩兰教授的一篇文献“子宫畸形的诊治”,相当于目前我国对于诊治子宫畸形的专家共识,先解读如下:

一、子宫畸形的概述:

1、发生率:先天性子宫畸形在普通人群中发生率为5.5%,不孕妇女中为8.0%,反复流产妇女中为13.3%。其中子宫纵隔和弓形子宫所占比例最高,其次为双角子宫。

2、分类:目前在国际上普遍使用美国生育协会1988年制定的分类方法。但夏教授另外提出了子宫峡部双向融合理论,即自子宫峡部开始的苗勒管头段融合形成子宫体、苗勒管尾段融合失败造成双宫颈和阴道纵隔。

3、子宫畸形与妊娠的关系:弓形子宫患者妊娠中期流产率和胎位异常比率明显增高;纵隔子宫患者妊娠率明显降低,自然流产、早产和胎位异常比率明显增高;单角、双角子宫或双子宫患者早产和胎位异常比率明显增高。

4、传统的子宫畸形治疗方法为开腹手术,但目前宫腔镜子宫成形术已经替代了传统的开腹手术,成为子宫畸形最有效的治疗方法。

二、子宫畸形的诊断:

1、子宫畸形一般是可以可通过常规妇科检查、阴道超声、子宫输卵管碘油造影、磁共振成像(MRI)等检查进行初步诊断。常规的妇科检查大多数可以发现阴道纵隔、斜隔,并可以区分单宫颈、宫颈纵隔和双宫颈,经腹或经阴二维超声检查是诊断子宫畸形的常用方法。

2、诊断不明确者可通过宫腔镜联合腹腔镜检查确诊。宫腔镜检查可直接观察阴道、宫颈管和宫腔形态;腹腔镜检查可观察子宫外部轮廓,宫底形态,双侧宫角位置及其与双侧输卵管、卵巢的关系,可以更好地为选择正确的手术方法提供依据。

3、随着三维超声检查的普及,弥补了二维超声无法显示冠状切面的不足,清晰显示纵隔形态、宫底的外形和厚度,目前已经是可以替代子宫输卵管造影检查了。

三、子宫畸形的手术治疗:传统治疗是以开腹子宫矫形为主,创伤大,预后差,但目前,宫腹腔镜联合手术已成为子宫畸形最有效的治疗方法。

1、宫腔镜子宫纵隔电切术(TCRS):应用连续灌流单极或双极宫腔电切镜,环形电极切除或针状电极分离宫腔内隔板,恢复宫腔形态的手术。分为不全纵隔子宫及完全纵隔子宫的TCRS术,两种方式的手术方式基本相同,但对于后者,相对比较复杂,若双侧宫腔无交通,可于宫颈内口水平切开纵隔,切通宫腔;如无法判断切割方向,术时可在一侧宫腔内放置指示物,如Hegar扩宫器,Foley球囊导管等,由对侧宫腔向指示物提示方向切割隔板。

2、宫腔镜不全双角子宫成形术:宫腔镜下可以看到两侧比较狭长的宫腔,顶端可见单侧输卵管开口。宫腔镜下环形电极切割或针状电极划开宫腔的隔板组织及宫底增厚的肌壁组织,至宫底厚度与其他宫壁均匀一致。

3、宫腹腔镜完全双角子宫融合术:首先在腹腔镜下子宫体部注射稀释的血管收缩剂,以减少术中子宫创面出血;在腹腔镜监护下,用宫腔镜环形电极切割或针状电极划开宫腔内隔板,并进一步切割子宫底正中肌壁,深达浆膜层,形成人工穿孔,最终造成子宫底完全与腹腔相通;腹腔镜下用单极电铲或电针自浆膜层开口处横行扩大创口,向两侧宫角延伸,打开宫底肌壁全层,切割终止于距双侧子宫角约1.5cm。将两侧子宫创面拉近,纵向单层或分层缝合,最后形成一个正常形态的子宫。

4、宫腔镜Robert子宫成形术:腹腔镜检查子宫外形为一个子宫体,闭锁宫腔内有积血者该侧膨大,宫腔镜下可见宫腔呈狭长的单角状,可见一侧输卵管开口。在腹腔镜监护下,宫腔镜环形电极或针状电极自通畅侧向闭锁侧切开或划开隔板并切除,打开闭锁宫腔,可见陈旧积血或积液排出。继续切割扩大切口,可见对侧宫腔内膜样组织,然后按照子宫不全纵隔手术方法切割,切除宫腔内隔板。

5、宫腔镜T型子宫成形术:手术方法是在宫腔镜直视下用针状电极或环形电极从双侧宫角至峡部垂直划开肌层,切割深度不超过5~7mm,越向下方深度逐渐减少,扩大宫腔的容积,使子宫腔呈对称的倒三角形。夏恩兰等报道成功分娩3例。

四、术后处理:


1、术后可以使用大剂量天然雌激素、放置宫内节育器(IUD)或球囊皆有争议的鞥措施防止宫腔粘连等并发症。


2、术后可雌激素人工周期治疗2个月;术后4、8周作宫腔镜二探检查;


3、术后宫腔置IUD者于术后8周行宫腔镜复查时可取出。


4、另外,宫腹腔镜完全双角子宫融合术者术后避孕半年即可试妊娠,其他子宫畸形成形术后8周即可试妊娠。


总之、子宫畸形常导致不孕症及和习惯性流产、早产等异常妊娠的情况,其诊断对于目前来讲并不困难。宫腔镜成形术或者是宫腹腔镜联合手术已成为治疗子宫畸形的标准术式,具有创伤小、术后恢复快、妊娠率高的特点,且有助于IVF-ET的成功,明显改善生殖预后。

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