肺栓塞：是指栓塞物经过静脉嵌塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病。常见的栓子是血栓，其次为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可以直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗死！这就是肺栓塞和心脏栓塞的区别，心脏一旦栓塞就是心肌梗死！

    病因：深静脉血栓形成引起肺栓塞。高危因素很多，主要有高龄、肥胖、长期卧床（指的是大于4天）、制动、心脏疾病、房颤心衰、手术等很多原因。还有一些遗传方面的疾患导致血液高凝状态。当然上述定义所述还涉及羊水栓塞、空气栓塞等等。

    症状：临床有典型肺梗死三联征的患者不足1/3。呼吸困难、胸痛、咯血为三联征。

    体征：这个很重要。特点是肺动脉第二心音亢进以及三尖瓣区反流性杂音，更有意义的是颈静脉充盈甚至肝颈静脉回流征阳性等等。

    实验室检查：血浆D-二聚体、胸片、CT、超声心动图、心电图、血气分析这些最常用。金标准：肺动脉造影，不过属于有创。

    有权威的数据显示：大约11%的肺栓塞（PE）患者在发病一小时之内死亡。其余仅仅有29%可得到明确诊断，死亡率为8%，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%。因此，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。这就要求我们门诊医生、急诊医生提高对急性PE的认识和警惕了，把握急性PE发病变化的特点，结合常规检查方法，比如上述所说的心电图动态变化、胸片、动脉血气分析、D-二聚体检测等基本检查方法，筛选出PE的可能诊断患者。

    急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、急性心包积液都是可以马上致命的疾病。所以特发此帖。抛砖引玉！
 

    容易于肺栓塞混淆的疾病有很多：肺炎、胸膜炎、气胸、COPD、肺部肿瘤、AMI、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等等。

    放射性核素、CT、MRI有助于鉴别。诊断和鉴别困难的时候我们还有最后一招，那就是把眼睛直接深入到肺动脉里面看-----肺动脉造影。

    误诊一：男，78岁，因右胸痛伴咳嗽、咳痰1个月入院。深呼吸及咳嗽时胸痛明显，咳黄白色粘稠痰，偶带血性，常伴畏寒及夜间盗汗，无发热及呼吸困难。X线胸片及双肺CT提示右上肺中量斑片状高密度影，边缘模糊。曾诊断为肺炎及肺结核，给予抗感染和抗结核治疗均无效。既往嗜烟，有慢性支气管炎、肺气肿病史。近3个月出现行走后双侧腓肠肌酸胀麻木，右侧明显，无红肿。查体：血压130/90mmHg。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在干性罗音，右肺有少许细湿啰音，心律145/分，律不齐，心音强弱不等。P2>A2，脉搏短绌，肝脾未触及，双下肢无红肿及压痛。查血白细胞：11.8×109/L， PO2：66mmHg，PCO2：26.3mmHg。 D-二聚体：1700ug/L。9次痰涂片查抗酸杆菌均阴性。心电图提示快速房颤、中度顺钟向转位。心脏彩超提示肺动脉高压，中度。双下肢静脉彩超提示双侧髂外、股总、股深近端、股浅、腘、胫后静脉主干栓塞。行螺旋CT肺动脉造影（CTPA）提示右肺动脉主干慢性栓塞伴右肺上叶、中叶外侧段及下叶外基底段肺动脉栓塞，右肺上叶梗死，肺气肿。确诊肺栓塞。给予低分子肝素、华法林等抗凝治疗，病情明显好转出院。
 

    这个病例确实容易混淆。老年男性，咳嗽、咳痰、胸痛，首先想到的一般都是肺炎、感染性疾病，经过抗生素治疗无效，基本排除。然后考虑肺结核，肺结核的诊断其实很不容易，因为有时候很多症状都是阴性但是结果往往就显示是肺结核。所以不能根据说无夜间盗汗或是无午后潮热就否认肺结核的诊断。而是根据9次痰涂片都是阴性，这就很大程度上可以排除肺结核，再加上抗结核治疗一段时间无好转，基本不再考虑肺结核。注定是一个排除诊断的过程。但是，肺栓塞的诊断，都是靠先进的影像学技术，而在基层医院，这些设备都是没有的，所以基层医生更应该注重体格检查，病史的询问和一些简单的影像学诊断。