心悸、气促、咳嗽1月余,加剧3天(2)
2011-02-14 17:32
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来源:爱爱医论坛
作者:水**南
责任编辑:水北天南
[导读] 性别: 男 年龄: 72 岁,主诉: 心悸、气促、咳嗽1月余,加剧3天
辅助检查: 血常规(2011.02.12):WBC9.6×10~9/L,N68.5%,L24.3%,RBC5.26×10~9/L。
肺部CT:双侧胸腔积液。
心电图:1.异位心律 2.AF(2:1下传) 3.肢联低电压 4.顺钟向转位。
心脏彩超:1.左房扩大并二尖瓣关闭不全 2.三尖瓣轻度关闭不全 3.主动脉瓣反流+。
初步诊断: 心功能不全原因待查
诊断依据: 1. 患者,男性,72岁,以“心悸、气促、咳嗽1月余,加剧3天。”为主诉入院。
2. 查体:BP:112/70mmHg 神志清楚,颈软,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤及抬举感,叩诊心浊音界向左扩大,心律167次/分,律不齐,可闻及早搏,心音低钝,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝区轻叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,双下肢轻度浮肿。
3. 患者有饮白酒史50余年,日饮250ml左右。
鉴别诊断: 根据患者病史、症状、体征及辅查,考虑心功能不全为酒精性心肌病引起可能性大。患者心脏叩诊浊音界有扩大,彩超提示左房、左室内径扩大,故不能排除扩张型心肌病可能。也不能排除缺血性心脏病可能,待完善相关检查以明确。
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