4.4  下胫腓联合的固定  三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节，Ramsey等［6］实验发现，距骨外移1 mm，胫距关节接触面积平均减少42％，严重改变了关节软骨面负重应力分布。这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定，是日后导致创伤性关节炎的病理基础。笔者认为，当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，但胫腓关节是一个微动关节，正常情况下，有0.13～0.18 mm的活动范围，如不固定，则在术后功能锻炼中会影响韧带的修复，导致踝穴增宽和踝关节的不稳，况且，踝关节骨折后出现下胫腓骨性连接的患者，没有明显不适症状和功能障碍，无需特殊处理［7］。胫骨下段是松质骨，笔者认为，下胫腓联合应用松质骨螺钉固定，术中我们应用1枚3.5 mm的松质骨钉对所有病例均给予下胫腓联合三层皮质固定，术后摄片及随访，骨折及功能均恢复良好。另外螺钉在患者下地负重活动后，由于下胫腓联合的微动作用出现3 例断钉，也未影响踝关节远期的功能。
　　总之，由于内踝、后踝、外踝属于骨性稳定结构，应按顺序给予固定，下胫腓联合处属于微动结构，应后复位固定。