肝脏是腹腔内最易受到创伤性损害的实质器官。其血运丰富，质地脆弱，毗邻大血管，一旦损伤破裂其后果严重。我们两家医院于2006年1月～2011年12月共收治创伤性肝破裂15例，现报告如下。

    1.临床资料

    1.1 一般资料

    本组男12例，女3例，年龄8～49岁，平均32岁。致伤原因：其中车祸伤8例，重物撞击伤4例，高处坠落伤、刀刺伤及火器伤各1例。本组15例病人入院时均有不同程度的腹痛。有腹膜刺激征者9例。表现为急性贫血或（和）失血性休克者11例，其中1例发生呕血和便血；该11例行诊断性腹腔穿刺均抽出不凝鲜血，阳性率为100%。行B超检查13例，其中有12例提示肝脏损伤破裂。

    CT检查6例，其中5例诊断为肝破裂，1例诊断为肝挫伤并发被膜下血肿。

    1.2 肝外伤的分级与合并伤

    本组除2例肝挫伤及被膜下血肿在B超动态监测下采用非手术治疗外，余下13例均行手术治疗。根据术中所见，遵循美国创伤外科学会（AAST）制订的肝外伤标准分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例， Ⅲ级4例，Ⅳ级2级，Ⅴ级1例。本组有合并伤者8例，其中合并创伤性脾破裂者1例，右肾破裂1例，肋骨折及血气胸者2例，空腔脏器破裂者2例，脊柱及下肢骨折者1例，骨盆骨折及尿道损伤者1例。

    1.3 手术方法

    本组行单纯清创缝合术6例，大网膜填塞加缝合止血术1例，清创缝合术加胆总管切开T管引流1例，清创缝合加肝动脉结扎2例，清创性肝叶切除术2例，肝周纱布填塞术1例。

    2.结果

    本组治愈12例，死亡3例。在死亡病例中有2例因失血性休克，最终导致多器官功能障碍综合症死亡，另一例因肝内血肿继发感染，导致脓毒性休克而死亡。行手术治疗的13例中，有4例于术后发生并发症，其中腹腔感染2例，切口感染1例，胆漏1例，均经相应的处理而痊愈。

    3.讨论

    肝脏的创伤由于伤情复杂，又常合并其他脏器损伤，故而诊治棘手。如若延误诊治，往往危及病人生命。众所周知，肝外伤是发生率和病死率很高的腹部损伤。肝脏外伤的病死率约为10%，严重肝外伤或合并其他脏器损伤时其病死率更高。因此，尽快明确诊断和选择正确合理的治疗方法直接关系到治疗的成败和预后。

    详细而有所侧重的病史询问，全面而仔细地体格检查时发现和诊断腹部损伤，尤其是肝外伤或（和）合并其它脏器损伤的重要方法。

    目前，肝外伤的诊断主要依据病人的外伤史、受伤部位、受伤后的临床表现和相应的辅助检查等综合判断。临床实践证明，外伤后出现休克或（和）明显贫血者常为腹腔内出血的重要依据，出现腹膜刺激征者多为空腔脏器损伤的有力佐证，两者兼有往往是诊断腹内脏器合并损伤或多发伤的可靠依据。当肝脏受到外伤之后，病人则有右上腹痛痛，内出血征象或（和）腹膜刺激征等表现，理应警惕腹内脏器损伤，尤其是肝脏损伤的可能。诊断性腹腔穿刺不失为诊断外伤性肝破裂最简单、最可靠的方法。但是，该法不能准确判断肝外伤的程度，更不能发现被膜下血肿或中央型破裂。因此，B超及CT检查正好能弥补这一不足。B超、CT检查可提供有关肝脏表层的完整性以及有无破坏、隔下及腹腔内有无液体、血凝块以及肝内血肿等方面的重要信息。因此，B超和CT检查对进一步明确肝外伤的部位、程度，尽快对伤情做出准确评估以及治疗措施的选择具有重要价值。

    目前，肝外伤的非手术治疗已成为肝外伤的主导治疗方式。我们认为，非手术治疗仅针对那些血流动力学相对稳定，并根据AAST标准分级为Ⅰ～Ⅱ级的闭合性肝外伤病人。本组有2例肝挫伤及被膜下血肿病例，在B超动态监测下采用非手术治疗痊愈。我们的体会是肝外伤采用非手术治疗应遵循以下原则：
    ①诊断明确，无腹腔内其他脏器损伤；
    ②血流动力学稳定，尚无腹膜炎体征；
    ③病人必须进行24小时不间断的动态监护；
    ④无需大量输液来维持生命体征稳定；
    ⑤一旦输液量超过血容量的一半以上，并难以维持血流动力学稳定时，则提示腹腔内有活动性出血，此时应紧急施行剖腹探查手术。
    因此，对诊断或怀疑肝外伤的病人具有剖腹探查指征时，及早的手术探查是诊断肝破裂抑或其它脏器损伤的重要方法。手术探查既要全面，又要仔细，绝不能满足于一处损伤的诊断；如用一处损伤的诊断难以解释病人的临床表现已及目前存在的异常情况时，此时有必要进一步探查，直到获得满意结果为止。

    创伤性肝破裂手术治疗的基本原则是：彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流，防止再出血，保护尚未受损的肝实质和维护肝功能的完整，同时应恰如其分的处理合并伤。本组有合并伤者8例，其中4例腹内脏器损伤在肝外伤手术的同时，施行相应的手术处理获愈。作者认为，肝破裂合并腹内其它脏器损伤者，应根据病人的全身情况、伤情以及损伤脏器的多寡来选择恰当的手术方式。手术力求简单有效，将抢救病人的生命放在首位考虑，妥善处理合并伤。临床实践证明，对于开放性肝外伤和Ⅲ级以上的闭合性肝外伤以及合并腹内其他脏器损伤的病人宜采用手术治疗；同时对于那些经非手术治疗无效或病情逐渐加重者仍需开腹手术治疗。手术的主要目的是对破裂的肝实质以及血管和胆管，进行有效的修补，可靠的止血和适当的引流。

    我们认为，肝外伤的手术方式取决于肝脏损伤的部位和程度以及有无合并伤。值得一提的是：肝外伤实施手术探查时首先应找到出血的来源并妥善止血，其次是探查腹腔内脏器有无合并伤。一般来说，对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂病例，行单纯清创缝合术即可。对于Ⅲ和Ⅳ级肝破裂病例，可行清创缝合术，止血不彻底时可附加肝动脉结扎术，或大网膜填塞术，同时行通畅引流；当损伤局限在肝脏的某一叶或肝脏某个部分坏死组织较多需要清创切除时，理应切除部分肝脏，以彻底清除失活的肝组织。对于较深的肝脏损伤或已累及Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管者，在处理肝脏损伤的同时，应常规放置T管引流，以利于减轻肝内胆管的压力，促进损伤胆管愈合。

    本组有1例肝破裂合并胆道大出血，采用清创缝合术加胆总管切开T管引流，术后恢复良好。近年来，随着临床对创伤病人病情特点的认识加深，损伤控制性手术逐渐在严重创伤救治中被普遍采用。本组有1例广泛性肝右叶破裂合并肝静脉损伤，出血无法控制，病人情况十分危及，故在肝周采用纱布填塞压迫后3日再次手术治愈。我们认为，当肝破裂出血迅猛和情况危及时，应遵循损伤控制的原则和适时的完成手术。一期手术时行简单的填塞止血术挽救生命，再行复苏治疗，纠正低血容量性休克、处理代谢障碍和保护脏器功能，同时抗感染和支持治疗，最后进行有计划的再次手术对损伤脏器进行确定性修复，此为抢救严重创伤病人的良策。

    总之，对于严重肝外伤的病人，应遵照损伤控制的原则，转变观念并根据损伤的部位和程度，积极选择损伤控制性手术方式治疗。同时，应注意围手术期的辅助治疗和再次施行确定性手术方式的合理选择，以达到既要挽救生命，又要避免和减少创伤后并发症的治疗目的。