肾结核在泌尿系结核中占有重要的位置，泌尿系统中其他器官的结核病的发生多数都起源于肾结核。肾结核的临床表现决定于肾脏病变的范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。早期结核病变局限在肾皮质时，并不引起症状，多数可自行愈合，但这时尿液检查可以发现结核杆菌，若患者免疫力较强，皮质内病灶可形成多个皮质部微小肉芽肿，以后可完全愈合，不发展成临床肾结核。对肺结核或骨结核患者进行尿液检查时，可能发现这一类患者。在这个阶段唯一的发现是尿内有结核杆菌而尿的其他检查并无异常，患者亦无症状，泌尿系造影无任何改变。病变发展到肾的髓质时才成为临床肾结核病。

    【临床表现】

    仔细询问病史十分重要，临床肾结核在早期仅有尿的改变，因此只在健康检查或因其他疾病检查尿时，才发现尿有微量蛋白和少量白细胞，并可查出结核杆菌。再经一段时间就出现典型的临床表现。

    1.下尿路症状表现为尿频、尿痛、尿急膀胱刺激症状，对一般抗生素治疗反应不好。尿频往往最早出现，开始时夜间更著，排尿次数由正常的每日4、5次增加到7、8次，乃至10余次。排尿时尿道伴有灼热感或疼痛。有的在排尿之后仍有尿不净的感觉。同时可有尿急。膀胱挛缩造成的容量减少可使每日的排尿次数多达几十次甚至上百次，更甚者可有尿失禁出现。

    2.血尿常因膀胱结核性溃疡出血引起，多为终末血尿，有时亦可表现为全程血尿，但在排尿终末时加重。肾结核性病变可引起全程血尿，血块通过输尿管可引起绞痛，这种情况少见。肾结核的血尿多数在下尿路发生后出现，偶有以血尿为初发症状者。

    3.脓尿肾结核患者均有，由于其他症状更为明显，极少先因脓尿而就诊者。尿多为米汤样混浊，可混有血丝或脓血尿。

    4.腰痛及肾区肿物在肾脏破坏严重引起结核性肾积脓或有肾周围炎时，积水达到一定程度可以有腰痛出现。肾脏肿大并有明显肾积水的病例，很少在就诊前被当作为肿物而发现的。

    5.严重双肾结核和一侧肾结核对侧肾积水患者常瘦弱，伴有贫血、浮肿、食欲不振、恶心呕吐等慢性肾衰竭症状，亦有突然发生急性无尿。

    6.肾结核患者可合并有肺结核、骨关节结核、淋巴结核、腹膜结核等。在男性患者常合并附睾结核、阴囊寒性脓肿、窦道等。有的病例亦可引起继发性高血压。

    7.发生一侧肾结核、对侧肾积水时，患者可有贫血、浮肿、酸中毒等肾功能减退的表现，甚至突然出现急性无尿。在上腹部可出现肿块和轻度腰痛。少数病例可出现膀胱尿反流症状，使积水侧肾区胀痛，甚至可分成两段排尿，第一部分尿为膀胱尿，随后排出肾、输尿管积水的尿，此种现象是肾结核对侧肾积水所特有的症状。

    【诊断要点】

    1.分析病史和临床表现  如遇下列情况，应想到有肾结核的可能：①慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；②尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；③有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者；④附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。上述临床表现，尚须作进一步检查。

    2.实验室检查  典型的肾结核尿液混浊如米汤样，尿中可混有血液，呈酸性反应，。蛋白阳性，镜下可见多量白细胞和红细胞。结核菌培养在诊断中占有重要意义，必要时可同时做药敏试验。尿沉淀涂片抗酸染色可查出结核杆菌，清晨第一次尿的检查阳性率最高，与留24小时尿检查结核菌结果相似。因肾结核的结核杆菌常间断、少量排出，检查应连续进行3次，标本收集后应立即送检：有条件时可行豚鼠接种，阳性率可达90％。尿液中除了结核杆菌之外，还有包皮垢杆菌、枯草分枝杆菌等存在，故对尿液中抗酸杆菌的阳性结果，应结合患者当时的临床表现、影像学资料及尿液常规检查等综合考虑。

    3.X线检查  X线检查包括泌尿系平片、IVU或逆行性尿路造影、肾穿刺造影、膀胱造影等。通过检查可以确定病变部位、范围、程度及对侧肾脏情况。

    （1）泌尿系平片：全肾广泛钙化时，一般可诊断为肾结核，局限的钙化应与结石和肿瘤钙化相鉴别。肾结核在泌尿系平片上有时可见到肾蒂结核、淋巴结钙化或腹腔内钙化淋巴结的阴影。必要时应行肺部和脊柱X线检查，以排除同时存在的结核病灶。

    （2）IVU：对肾结核的诊断有重要意义。早期肾乳头坏死表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀状，肾盏失去杯形，严重时形成空洞。如肾盏颈部结核病变纤维化狭窄或完全堵塞时，可见空洞充盈不全或肾盏完全不显影，局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形或出现压迹。全肾广泛破坏时，静脉尿路造影由于肾功能低下或完全丧失，表现为无功能。输尿管结核溃疡和狭窄，在造影片上表现为输尿管僵直、虫蛀样边缘、管腔狭窄，有时尚可见输尿管钙化阴影。也可见小膀胱的表现。如显影不良可行大剂量静脉肾盂造影和延缓照相。

    （3）逆行尿路造影：静脉肾盂造影显影不良：在逆行尿路造影有时能显示多数空洞性破坏阴影，同时可显示输尿管的狭窄和狭窄上段的输尿管，有时可用于插管留取上尿路的尿液标本。

    （4）肾穿刺造影：多用于晚期结核患者。当患者有肾功能不全，静脉尿路造影显影不良，同时由于膀胱病变严重或输尿管口狭窄无法做逆行造影时，肾穿刺造影是一有效的诊断方法，它可显示梗阻以上的肾脏和尿路。穿刺时可借助于平片所示肾外形以及用超声检查来确定穿刺点。穿刺后所得之尿液应做尿常规检查、结核菌检查及细菌培养。根据抽出的尿液多少来确定注入造影剂的量，一般注入造影剂的量略少于抽出液的量即可。造影剂可稀释1倍，在肾积水量大的情况下可直接注入不加稀释的造影剂。

    （5）膀胱造影：晚期肾结核膀胱挛缩的患者，通过造影可以显示膀胱缩小的情况、有无反流及输尿管肾积水的程度。

    4.膀胱镜检查  膀胱镜检查可发现膀胱黏膜上典型的浅黄色的粟粒性结核结节，或可以发现暗红色的大小不等的溃疡面。充水时膀胱黏膜易出血，溃疡处肉芽组织可以误诊肿瘤，应取活组织检查进一步确认。输尿管病变严重时管口僵硬，被拉向外上方，管口的正常活动消失，出现高尔夫球洞形。这也是膀胱结核的典型改变。有时可见从管口喷出混浊尿液，甚至半固体状脓液。晚期膀胱结核做膀胱镜检查有一定困难，膀胱容量过小（小于100m1）或有严重膀胱刺激症状，应避免膀胱镜检查。在做膀胱镜检查时，有时需要做输尿管导管逆行插入，以求获得肾盂尿做细菌学检查或做逆行造影。但是，在膀胱病变严重时，输尿管口往往难以觅得，为此除了要在镜下仔细观察输尿管口所占据的重要解剖标志以外，还可通过注射靛胭脂来观察输尿管的排尿。

    5.核素肾扫描  可明确肾脏的功能和梗阻情况。

    6.超声诊断  主要用于在抗结核治疗过程中肾脏的形态变化、肾脏空洞的增大或缩小情况以及挛缩膀胱的进展等。

    7.CT  主要用于了解肾内病变以及排除肾肿瘤。CT能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化，亦可见到管壁纤维化的肾盂及输尿管。CT还可观察到肾实质的厚度，反应结核破坏的程度。

    8.酚红排泄试验  酚红排出延缓是肾结核对侧肾积水最早出现的改变，目前常应用每15分钟收集1次尿，1小时内共收集4次。如果开始2次尿内酚红排出量较少，随后逐渐增多时，常为对侧肾积水现象。