【治疗方案及原则】

    治疗的目的是：①治疗活动性病变；②尽快消除感染；③最大限度地保留肾功能或肾组织。

    药物治疗不仅使一些早期的肾结核病变获得痊愈，而且可使不少患者免于手术治疗或缩小了手术范围。肾结核的手术，无论哪一种，都要以药物治疗作为基础，但是药物治疗尚不能代替手术治疗。而对一些有手术指征的病例，目前仍然需要采取药物与手术的综合治疗，以达到缩短疗程，提高疗效目的。

    1.一般治疗肾结核患者应予充分的营养和休息，但并不主张完全卧床休息，可以做些户外活动，以不感劳累为度。因此，除手术治疗者需住院外，一般均可在门诊治疗和观察。

    2.药物治疗药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流元梗阻。其适应症为：①临床前期肾结核；②单侧或双侧肾结核属小病灶者；③身体其他部位有活动性结核暂不宜手术者；④双侧或独肾结核，或晚期不宜手术者；⑤患者同时患有其他严重疾病暂不宜手术者；⑥配合手术治疗，在手术前后应用。

    抗结核药物种类很多，常用药物如表2-1所示：

    表2-1  药物剂量、用法及主要毒副作用

    每日疗法                  间歇疗法法

    药  名        成人（g）       儿童         成人（g）       主要毒副反应

                 ＜50kg  ≥50kg （mg/kg）＜50kg  ≥50kg

    异烟肼      0.3    0.3       10～15       0.5     0.6     肝毒性、末梢神经炎

    链霉素      0.75   0.75     20～30      0.75    0.75    听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应

    利福平      0.45   0.6      10～20       0.6     0.6     肝毒性、胃肠反应、过敏反应

    乙胺丁醇    0.75   1.0         -            1.0     1.0     视力障碍、视野缩小

    吡嗪酰胺    1.5    1.5       30～40     1.5     2.0     肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎

    选用上述药物时，必须坚持早期、足量、联合、全程和规律用药五项基本原则，才能获得最佳的疗效。

    药物治疗的具体方案：

    （1）不含利福平方案：异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸钠。

    （2）含利福平和乙胺丁醇方案有：异烟肼+利福平+乙胺丁醇；异烟肼+链霉素+利福平；异烟肼+链霉素+乙胺丁醇或异烟肼+利福平+吡嗪酰胺。

    药物疗程最少半年，但对于已接受肾移植并用免疫抑制药的患者疗程要至少1年。接受透析治疗的患者则应在每次透析后立即给药。急性膀胱炎或输尿管炎时，在用抗结核药的同时可加用激素，以减少瘢痕和挛缩形成。妇女用药期间应避免怀孕，已怀孕的应尽量终止，以免药物对胎儿产生不利的影响。

    卫计委疾病控制司所编的《中国结核病防止规划实施工作指南》中对肺结核病的化学疗法中推荐用隔日疗法，对泌尿、生殖系结核患者可参考此疗法。

    初治方案

    强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

    继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。

    复治方案

    强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

    继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。

    用药期间的观察随访十分重要，每3个月进行一次尿常规、尿结核菌培养和静脉造影检查，注意过敏反应、肝功能和肾功能的变化。

    肾结核药物治疗停药标准：①全身情况已明显改善，血沉、体温正常；②排尿刺激症状完全消失；③反复多次尿液常规检查正常；④尿浓缩法查抗酸杆菌，长期多次检查皆属阴性；⑤X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合；⑥尿液培养或动物接种亦阴性；⑦全身检查无其他结核病灶。

    3.手术治疗手术治疗的病例在手术前后均需配合药物治疗。肾切除前需用药物治疗1个月，至少2周以上；保留肾组织的手术，如肾病灶清除术、肾部分切除术、肾并发症的修复手术、输尿管梗阻的整形术、肠膀胱扩大术及膀胱瘘修复术等，术前需用药物治疗3～6个月。有急需情况时，方能例外处理。术后应继续药物治疗半年以上。

    （1）肾切除术：适用于一侧肾结核已遭广泛破坏或已无功能，而对侧肾功能正常的病例。双侧肾结核一侧广泛破坏另侧病变轻微，足以代偿时，可将重病侧肾切除。钙化无功能肾应切除。同时合并肾肿瘤者也应行肾切除术。

    输尿管残端的处理，在进行患肾切除时，输尿管切除的长度需视输尿管的病变程度及范围而定。为彻底去除输尿管结核病灶，防止残留病灶重新发病，输尿管切除的水平应越低越好。

    1）输尿管病变范围广泛而严重，如输尿管粗大，管壁甚厚，腔内有干酪样组织，则应在肾切除的同时一并将输尿管全部切除，直至膀胱人口处。

    2）对于阶段病变且管口尚未闭锁的患者，在肾切除时将输尿管于最低水平切除，要切除有阶段病变的输尿管。

    3）输尿管病变不严重，术后不会重新致病，则作常规部分切除即可。为防止输尿管残端存在的结核组织，污染切口影响肾脏切口的愈合，窦道形成，术中应用石炭酸烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，用后腹膜脂肪组织覆盖包埋残端，使残端与肾切口隔开，以减少对肾脏切口的影响。

    （2）肾部分切除术：适用于肾结核病灶局限在一极或双肾盂之一，经药物治疗效果不良或病变扩大者。手术原则包括：结扎病变部位的动脉，切除病变肾组织，仔细缝扎切缘断面的血管，用可吸收线缝合开放的肾盏或肾盂，创面用肾包膜、肾周脂肪或大网膜覆盖。

    （3）肾病灶清除术：是药物治疗的补充治疗手段，既可以最大限度保留肾组织，又能使药物治疗发挥最大作用，适用于闭合性的结核性脓肿，与肾不相通，有无钙化者均可手术。手术去除脓肿顶部，除尽干酪坏死组织和有结核病变的肾组织，局部放入链霉素，术后伤口引流3～4日。此手术方法简单、安全、出血少。在孤立肾而有结核性脓肿时，切开空洞减压和病灶清除可使受压周围组织恢复功能。空洞与肾盂相通者易形成尿瘘。有可能也在荧光屏观察下或超声指导下穿刺排脓，代替病灶清除术。

    （4）肾盂、输尿管狭窄整形术：药物治疗的辅助手术。结核病灶引流不畅可影响药物治疗效果，而药物治疗又可以使病灶纤维愈合而加重梗阻。

    肾盂输尿管交界处狭窄的处理：可通过膀胱镜或输尿管镜置入双J形导管，留置至少2～6个月，如上述方法不能成功也可行超声检查或X线引导的经皮肾穿刺扩张和置管引流，也可行开放手术进行狭窄部位的成形，同时置入双J形导管。

    输尿管中段狭窄的处理：可通过膀胱镜或输尿管镜置人双J形导管，如上述方法不能成功则可行输尿管镜内切开或开放手术切开狭窄段置入双J形导管，由于再狭窄发生率较高，术后在1年内每3个月复查IVU一次。也可行狭窄段切除，输尿管端端吻合术，置人双J形导管。

    输尿管下段狭窄的处理：在抗结核药物治疗的初期则应严密观察，每周进行IVU检查，如狭窄进展，可在抗结核药物治疗的同时，加用激素，并每周进行IVU检查，如无效可行输尿管膀胱再吻合术。术中应注意抗反流机制的建立。如输尿管的长度有限，可行膀胱瓣输尿管吻合术。

    对肾盂、输尿管狭窄，有条件时可行经输尿管镜气囊扩张，由F5扩张至F8，每两周1次，以后改为1～2个月一次，直到稳定。

    4.一侧肾结核、对侧肾积水的治疗  肾结核对侧肾积水须对肾结核、对侧肾积水和膀胱结核三者进行治疗，在药物治疗下切除结核侧的病肾、解除积水侧的梗阻和争取恢复膀胱功能。治疗的核心是如何保存和恢复已有积水的肾脏功能。

    （1）肾结核的治疗：一般都需在抗结核药的配合下施行肾切除术。

    （2）肾积水的治疗：其治疗方式决定于引起积水的原因。治疗时最关键的问题是膀胱有无挛缩。如膀胱无挛缩，梗阻的原因是输尿管口狭窄或输尿管下段狭窄，则治疗较为简单，疗效也较好。方法同上。肾结核和肾积水治疗的先后问题，取决于肾积水和肾功能损害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如肾功能较好，应在抗结核药物的配合下先行患肾切除术，使患者情况进一步改善后再治疗肾积水。如肾积水严重，肾功能很差，或继发感染时，则应在抗结核药物的配合下先行积水侧肾造瘘术，待患者肾功能有所恢复，一般情况好转后，再行结核肾切除。

    （3）结核性膀胱挛缩：膀胱挛缩的治疗常须手术。

    1）肠道膀胱扩大术：如尿道无狭窄，无腹膜结核病史，应采用乙状结肠或回肠膀胱扩大术。远期随访，效果良好，术前应行钡灌肠以排除同时存在的结肠的病变。

    2）尿流改道术：常用输尿管皮肤造口术和肾造口术，以前者居多。适用肾积水梗阻严重、肾功能不全或已发生无尿时。输尿管皮肤造口术常用于全身情况差，挛缩膀胱不适于手术治疗。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾、挛缩膀胱可行肠道膀胱扩大术。

    （4）结核性膀胱自发性破裂：结核性膀胱自发破裂患者手术治疗的早晚对预后有决定性意义，因此，在休克纠正后应及早施行手术，修补膀胱穿孔，并作膀胱造瘘术。术后配合全身抗结核治疗。以后再根据肾结核的病变作进一步治疗。