深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）好发生于下肢，血栓脱落移位至肺动脉，可引起肺栓塞，是DVT最严重的并发症，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。具有关报道，高达90%的肺栓塞源于下肢深静脉血栓。Bell和Simon报道46%～60%的肺栓塞与下肢DVT有关。考虑到早期活动可能增加血栓脱落以及增加肺栓塞的发生风险，急性深静脉血栓患者多被要求严格卧床一段时间。虽然这种理论缺少有力的事实依据，却在过去几十年里一直是临床医生所遵循的治疗方式。近年来，国外对DVT患者卧床和早期活动两种治疗方式做了许多对比研究，其中包含了多项随机对照临床试验及大样本的前瞻性研究，我们通过回顾这些研究，对两种处理方法在肺栓塞发病、症状缓解及DVT延伸等方面的差异进行对比分析，以期了解其研究进展及临床指导意见。

    一、肺栓塞和致死性肺栓塞的发生率

    以往要求DVT患者卧床，主要原因是担心活动可能导致血栓脱落，增加肺栓塞的发生率及引起致死性肺栓塞，但近十几年的研究多数不支持此理论。除1997年Kiser和Stefan的一项回顾性研究建议卧床48～72 h外（其结果显示48 h后下床活动与48 h前下床活动，72 h后下床活动与72 h前下床活动相比肺栓塞发生率低），其他一些随机对照试验及大宗病例前瞻性研究均提示：不论是单纯DVT患者，还是DVT合并肺栓塞患者，在给予抗凝治疗的情况下，早期活动并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的发生率。

    1999年Schellong等的随机对照试验入选了126例近端DVT患者（66%的患者入组时经核素扫描确诊有肺栓塞，均为无症状性肺栓塞），患者均接受抗凝及弹性压迫治疗，一组患者下肢抬高2 d后自由活动6 d，另一组患者严格卧床8 d，之后行核素扫描显示，两组肺栓塞的发生率分别为14/63（22%）和10/59（17%），差异无统计学意义。2001年Aschwanden等将129例患者随机分为卧床组和活动组，分别卧床和在弹力绷带辅助下活动4 d（活动≥4 h/d），第4天时行肺通气灌注扫描确定肺栓塞发生情况；入组时卧床组和活动组的肺栓塞发生率分别为53.0%和44.9%，第 4天两组分别为10.0%和14.4%，随访3个月后两组各有1例死于肺栓塞，总体病死率分别为4.3%和3.3%；从肺栓塞、致死性肺栓塞、总体死亡发生情况方面考虑，早期活动是安全的。

    目前包含病例数最多的是2005年RIETE成员实施的一项前瞻性对比研究，此研究最早单独分析了肺栓塞患者。该研究共纳入2650例患者，卧床组患者（DVT 1050例，肺栓塞385例）严格卧床3 d，活动组患者（DVT 988例，肺栓塞227例）自由活动，第15天时行核素扫描或CT血管造影检查；DVT患者中，卧床和早期活动患者肺栓塞发生率分别为0.7%和0.4%，肺栓塞患者中，卧床和早期活动患者肺栓塞复发率分别为0.5%和0.9%；所有患者中共有5例致死性肺栓塞，其中卧床患者3例，早期活动患者2例；各组肺栓塞及致死性肺栓塞发生率差异均无统计学意义。该研究认为活动并既不增加DVT患者肺栓塞的发生率，也不增加非大面积肺栓塞患者的复发率。

    2006年Jünger等的多中心随机对照试验入选了102例近端DVT患者，卧床组50例卧床5 d，活动组52例，两组均给予抗凝及弹力袜治疗，肺栓塞的发生率分别为8/50和3/52，差异尚无统计学意义。虽然试验提前终止，且病例数有限，但研究者更倾向于推荐早期下床活动。

    2008年Romera?Villegas等入选了219例患者，对活动组和卧床组症状性肺栓塞的发病情况进行了研究，卧床组患者住院卧床5 d，活动组患者在家穿弹力袜活动，结果显示，卧床组症状性肺栓塞发生率1.9%，而活动组2.6%，差异无统计学意义。

    二、DVT延伸

    卧床会引起静脉血流淤滞，其本身便是DVT发病的重要危险因素，特别是老年患者。DVT患者早期卧床是否会增加血栓延伸的可能，也是我们一直所担心的问题。早在20多年前就有一项回顾性研究提示，卧床会增加血栓的延伸，连续卧床5 d以上的DVT患者血栓延伸率达26%，而第0～2天可早期活动者血栓延伸率只有1%。既往许多关于卧床DVT患者的研究均显示，虽然给予了正规的普通肝素治疗，但血栓延伸率仍有20%～30%。

    目前比较DVT患者早期活动和卧床血栓延伸情况的研究有限，可以查到的有以下两个随机对照试验。虽然两项研究均显示卧床患者更易发生血栓延伸，但差异尚无统计学意义。2000年Partsch和Blttler［的临床随机对照研究显示患者卧床较早期下床活动更易造成血栓延伸，第9天超声检查发现卧床患者股静脉血栓延伸率为40%（4/10），早期下床活动者为23%（5/22）。2006年Jünger等的临床随机对照研究也分析了血栓的延伸情况，第10～12天行超声或静脉造影检查，卧床组和早期下床活动组血栓延伸的发生率分别为20.0%（10/50）和7.7%（4/52）。

    三、水肿、疼痛等症状的缓解情况

    2001年Aschwanden等的研究评估了129例近端DVT患者卧床或活动4 d 时的疼痛（视觉模拟评分）及腿围变化，两组均抗凝，活动组应用弹力绷带，卧床组未行压迫治疗。卧床组和活动组的初始疼痛评分为2.8±2.2和2.2±1.9，4 d后分别下降0.95 分和0.64分，疼痛减轻差异无统计学意义；卧床组和活动组基础膝上腿围分别为（50±5）cm和（50±6）cm，4 d后分别下降 0.9 cm和1.5 cm，膝下基础腿围为（37±4）cm和（37±4）cm，4 d后分别下降2.0 cm和1.9 cm，减少程度差异无统计学意义。

    门诊DVT患者早期活动可提高患者的生活质量。2003年Bl?ttler和Partsch对53例门诊近端DVT患者的研究显示，在辅助绷带或弹力袜治疗的情况下，早期下床活动患者的疼痛减轻程度优于卧床（无弹性压迫治疗）9 d的患者，而且水肿的消退程度及临床评分也均好于卧床患者。他们2000年的一项临床随机对照研究也支持早期下床活动有利于减轻患者的疼痛及水肿。

    2006年Jünger等的研究中所有患者均接受弹力袜治疗，第5天自由活动患者小腿疼痛评分改善2%和4%，背部疼痛评分改善23%和6%（视觉模拟评分），说明早期活动有利于减轻背部疼痛，而在小腿疼痛方面无明显效果。在2007年的Isma等的研究中，两组患者亦均辅助弹力袜治疗，水肿及疼痛的缓解无明显差异。

    综合看来，活动可能通过促进下肢的体液循环，有助于减轻DVT患者水肿等症状，前三项研究也支持此观点；但值得注意的是，后两项研究患者辅助弹力袜治疗，症状缓解无差异，水肿症状的减轻是得益于早期活动还是弹力袜等辅助治疗，还难下定论。

    四、深静脉血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）

    目前关于DVT患者卧床或活动对PTS影响的报道很少。2004年Partsch等的临床随机对照研究比较了早期活动或卧床患者的PTS发病情况，采用Villalta?Prandoni评分，随访时间为2年，辅助压迫治疗的早期下床活动患者评分明显好于卧床患者（5.1分比8.2分），两组未发生PTS的患者（评分≤5）分别占31%和18%；该研究认为急性DVT患者在辅助压迫治疗下早期下床活动能减轻PTS症状和PTS发生率。

    五、漂浮血栓

    漂浮血栓易脱落，更易引发肺栓塞。文献报道，漂浮血栓的DVT患者肺栓塞发生率为26%，若双侧均存在漂浮血栓，肺栓塞发生率则为42.8%。因此，存在漂浮血栓的DVT患者一直是肺栓塞预防的重点，多采取卧床或放置腔静脉滤器。而2005年Patel等让16例存在漂浮血栓的近端DVT患者早期自由活动并在门诊接受抗凝治疗，均未行滤器置入术，随访12周后所有患者无肺栓塞发生。目前还缺少有力的证据证实存在漂浮血栓的DVT患者早期活动会增加肺栓塞发生率。

    六、国内研究

    国内对比DVT患者卧床和早期下床活动的文献报道，目前能检索到的是2010年黄志军等做的一项前瞻性随机对照研究，所有患者均给予抗凝及辅助弹力袜治疗，卧床组患者卧床7～10 d，7 d后早期活动患者较卧床患者疼痛缓解快，大腿周径分别减少（2.9±0.9）cm和（1.5±0.8）cm（P<0.05），随访3个月，未发现症状性肺栓塞。

    七、更合理的VTE治疗方案

    总结以上国内外的研究，DVT患者早期下床活动并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的发生率，而且部分研究显示早期下床活动可以减少血栓的延伸，减轻患者临床症状。美国胸科医师学会指南中已明确推荐DVT患者在抗凝治疗的前提下可早期下床活动，2004年为1B证据，2008年为1A证据。我国在此方面尚保守，仍要求患者卧床。2008年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中指出：早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时，推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。

    目前，越来越多的DVT和肺栓塞患者已开始接受门诊治疗，因为门诊治疗既是一种安全、有效的治疗方式，也能提高患者的生活质量和降低花费。除一些大面积DVT、症状性肺栓塞、抗凝出血风险较大、合并其他急性病需住院的情况外，穿弹力袜早期下床活动的门诊抗凝治疗方式已更多地受到医生的推崇，在患者越来越注重生活质量的背景下，简便有效的治疗方式也会是以后的趋势。弹力袜对短期症状的缓解或长期PTS的预防都是有益的，可使PTS发生率从46%降至24%，应作为DVT患者治疗中的重要部分，予以重视。

    应该注意，肺栓塞患者中只有少部分（4%）死亡，因为肺动脉堵塞超过80%时才可能导致致死性肺栓塞。随着临床对肺栓塞的重视，尽早进行治疗，以及抗凝、溶栓等治疗方法的改进，致死性肺栓塞在VTE发病中的比例也会逐渐下降，除一些高危患者外，更多的DVT和肺栓塞患者将会接受门诊治疗，甚至包括一部分原来认为不适宜门诊治疗的患者（如部分有漂浮血栓的DVT患者）。相信随着我们对VTE研究的逐渐深入，更易于治疗疾病而又能提高患者生活质量的治疗方法和观念，将会给VTE患者带来更多的福音。（中华外科杂志2012年8月 齐浩山  张福先）