近期发表于 JACC 的一项观察性研究发现，慢性肾病（chronic kidney disease,CKD）会增加房颤患者发生卒中和全身性血栓栓塞的风险，且该影响***于其他卒中风险因子，在需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy,RRT）的房颤患者中，这一现象更加显著。而另一方面，华法林治疗能够显著降低这类患者的全因死亡率、心血管死亡和致命性卒中和出血的综合结局。

    研究的领衔研究员 Anders Nissen Bonde 表示：“常见卒中风险分层方法中并未纳入 CKD 这一指标，不过我们的研究显示，CKD 是卒中和血栓栓塞一个重要的***预测因子，且对于非终末期 CKD 和接受 RRT 治疗的患者，华法林治疗可带来净临床受益。目前该领域还没有比我们规模更大的研究，也没有随机化临床试验，我想我们的结果应该可以为抗血栓治疗的优化提供一些线索。”

    1. 研究简介

    研究人员搜集了 1997-2011 年间所有从丹麦医院出院的非瓣膜性 AF 患者的数据。分析发现，所有 154,259 名非瓣膜性 AF 患者中，11,129（7.2%）名患者伴有非终末期肾病（non–end-stage renal disease,ESRD），另外还有 1728（1.1%）名患者在接受 RRT 治疗。RRT 包括透析和肾脏移植，不过本次研究中的大部分患者接受的都是某种形式的透析治疗。

    研究人员利用 CHA2DS2VASc 评分系统分析所有患者的卒中或血栓栓塞事件风险，出血风险则利用 HAS-BLED 评分系统分析。研究终点包括因卒中 / 血栓栓塞住院或死亡、因卒中 / 血栓栓塞 / 出血死亡或住院的综合发生率、致命性卒中 / 出血发生率、心血管死亡率和全因死亡率。

    对非 CKD 患者的随访期间（中位时间 1179 日），13.4% 的患者发生卒中或血栓栓塞事件。而非 -ESRD 患者在中位随访时间达到 312 天时，该比例就达到了 9.9%.

    未接受华法林治疗的患者中，RRT 组患者与未患 CKD 的患者相比，卒中 / 血栓栓塞风险显著升高。没有接受华法林治疗且 CHA2DS2VASc 评分≥2 的患者中个，非 -ESRD 患者和 RRT 组患者的卒中 / 血栓栓塞风险显著高于非 -CKD 患者。

    表 1. 不同肾脏状态 AF 患者的卒中和血栓栓塞风险 /100 人 - 年为

    数据分析发现，在高风险患者中（CHA2DS2VASc ≥2），CKD 与卒中 / 血栓栓塞风险升高***相关，与非 -CKD 患者相比，非 -ESRD 患者风险升高 1.3 倍，RRT 组患者升高 1.6 倍。

    2. 华法林降低风险

    研究人员提到，在高风险的非 -ESRD 患者中，与无抗血栓治疗组相比，华法林治疗组心血管死亡率降低 20%,全因死亡率降低 36%,致命性卒中和出血事件总发生率降低 29%.在低至中度 CHA2DS2VASc 风险的患者中，华法林治疗组全因死亡率降低 38%.在高风险 RRT 患者中，华法林治疗组全因死亡率降低 15%,心血管死亡率和因卒中和血栓栓塞入院和死亡发生率也有一定下降趋势，但没有显著性。

    图 1. 抗血栓治疗对伴有 CKD 的 AF 患者的净临床受益表 2. 未接受华法林治疗的 AF 患者卒中和血栓栓塞风险比

    3. CKD 患者风险加倍

    贝勒大学医学中心的 Timothy Ball 及其同事在随刊评论中指出，与肾功能正常的非 CKD 患者相比，未接受治疗的 CKD 患者更容易发生血栓事件，而一旦接受华法林之类药物的治疗，CKD 患者又更容易发生出血事件。

    文中表示：“这项研究发现，在 CHA2DS2VASc ≥2 的患者中，不论肾功能如何，接受抗凝治疗都能改善患者的临床结局。此外，无论 CHA2DS2VASc 评分如何，CKD 患者发生卒中或栓塞事件的风险都接近非 CKD 患者的两倍。”