病例简介

    刘XX，男性，32岁。

    主诉：反复浮肿两个月，加重并心衰，气短两天。

    现病史：两个月前感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，伴尿量减少，每天约800ml左右。在当地医院曾用青霉素，利尿剂及中药治疗，效果不佳。3周前浮肿加重，并出现头晕，乏力。近两天心悸，气短，不能平卧，尿量明显减少，每日大约200ml而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。

    体格检查：体温37℃，脉搏116次/分，呼吸22次/分，血压22.7/13.3kPa（170/100mmHg）。皮肤无皮疹，出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。无肝脏及蜘蛛痣。颜面浮肿，贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染。咽部充血，双侧扁桃体I度大，无脓苔。无颈静脉怒张，双肺叩诊清音，双肺底可闻极细小水泡音，心左界略大，心律116次/分，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阳性。双肾区叩痛阳性，各输尿管点无压痛，双下肢凹陷性水肿。

    辅助检查：尿常规：蛋白（+++），潜血（++）。血常规：WBC6.8x109/L。HB85g/L。发病出血BUN12mmol/L，Cr188.9μmol/L。入院后验血BUN33.5mmol/L，Cr1134.36μmol/L，CTC阳性，补体C30.46g/L，TP47g/L，ALB32g/L.尿蛋白定量为4.7g/24h。B超显示左肾12.4cmx6.2cmx4.4cm,右肾11.8cmx6.4cmx4.2cm,双肾弥散性损害改变。

    讨论问题：
    1.如何考虑该患者的初步诊断？
    2.还应做哪些辅助检查？

    讨论

    飞白砌玉：
    初步诊断：急性肾小球肾炎
    诊断依据：
    1.发病前有上感史
    2.浮肿
    3.少尿与血尿
    4.高血压
    5并发症：①循环充血及心力衰竭；②合并高血压脑病；③急性肾功能衰竭及双肾弥散性损害改变。
    鉴别诊断：肾病综合征，大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。临床特点为三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g/d）、水肿、高脂血症，血浆蛋白低（≤30g/L）。血压多数正常，少数有高血压。该病尿常规：蛋白（+++），TP47g/L，尿蛋白定量为4.7g/24h。
    辅助检查：抗“O”、血清补体C3、血脂、血糖、抗核抗体。

    绿漫天涯：
    初步诊断：急性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭、尿毒症、急性心功能不全
    诊断依据：
    1.两个月前上感史；
    2.高度浮肿、蛋白尿、血尿表现；
    3.血BUN33.5mmol/L，Cr1134.36μmol/L；
    4.查体见颜面浮肿，贫血貌，结膜苍白，咽部充血，双侧扁桃体I度大，双肺低湿啰音，腹膨隆，移动性浊音阳性，双肾区叩痛阳性，双下肢凹陷性水肿。
    2.还应辅助检查：肾穿刺检查、抗核抗体检查、血型、出凝血常规等透析前检查。

    杏林之春：
    1.该患者突出表现为急进性肾炎综合症，即以急性肾炎综合征起病，病情进展迅速。尿量进行性减少，血压明显升高，肾功能急剧恶化并出现贫血。除急进性肾小球肾炎外，引起肾炎综合症的常见其他疾病有：
    （1）过敏性紫癜肾炎：患者无紫癜及相应的表现，可以除外；
    （2）狼疮性肾炎：患者为男性，无发热，皮疹，关节痛，脱发，口腔溃疡，雷诺等临床表现，可基本除外；
    （3）肺出血-肾炎综合症：患者无咯血及肺部炎症性改变，可能性不大；
    （4）lg肾病
    （5）重症急性肾小球肾炎
    （6）重症膜增生性肾炎。
    后三者难以除外
    2.还应做检测抗肾小球基底膜抗体，ANCA和冷球蛋白。并且还应检测ANA及抗ds-DNA抗体，以进一步除外狼疮性肾炎。此外检测血清ASO滴度及lgA水平。最有价值的检查是肾活检。

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