图。 患者皮损临床表现及组织学免疫学检查结果

    基本病史

    患者，男性，23 岁，手掌和脚底皮损 1 月余伴口咽部皮损 2 周，有男 - 男性接触史。患者称，病程早期部分皮损处出现水泡，上个月出现肌痛和体乏，且否认性传播疾病感染，无生殖器皮损史。

    体格检查示双侧手掌和脚底红斑状丘疹（图 A 所示）、上颚囊泡样皮损（图 B 所示），排除淋巴系统疾病。血清学检查示柯萨奇病毒抗体滴度 1:16，高于正常水平（<1:8），快速血浆反应素滴度 1:256。组织活检 H-E 染色（图 C 所示），免疫组化染色（图 D 所示）示抗梅毒螺旋体多克隆抗体阳性。

    诊断：二期梅毒

    梅毒组织学检查的典型表现为大量浆细胞浸润，而本例中，虽然组织活检结果呈阴性，但手掌和脚底部的皮损往往提示梅毒，加之患者有男 - 男性接触史，更应该考虑梅毒的可能。基于患者荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-abs）呈阳性，确诊梅毒。随后，患者接受 HIV、淋病、衣原体、乙肝、丙肝等相关检查，均呈阴性。

    鉴别诊断

    虽然根据本例患者临床表现疑似立克次体和柯萨奇病毒感染，但考虑到患者年龄（23 岁）、缺少传播途径、无发热头痛症状，应排除上述两种疾病的可能。患者柯萨奇病毒滴度轻度升高可能提示过去、而非当前感染。

    治疗

    一次性肌注苄星青霉素。

    病例学习

    梅毒是由梅毒螺旋体感染所致的一类多阶段慢性疾病，由性接触传播，男 - 男性接触者为高发人群。

    一期梅毒硬下疳症状消退后 2-8 周开始出现二期梅毒症状，常表现为发热、萎靡、体重减轻、头痛、咽炎、皮疹爆发以及淋巴结症状，其中皮疹特征为全身性无痛性，常累及躯干和四肢，以手掌和脚底为表现占 50%-80%。

    二期梅毒早期皮肤症状多呈红斑样、囊泡样、苔藓样及银屑样小丘疹，晚期皮肤症状多呈环形着色大丘疹伴脓疱。颊粘膜、舌头、**内侧或可出现灰色粘膜斑块。终末期可出现虫蚀样斑秃和脱发。

    根据皮肤表现，需要与 HIV 初期感染、HIV 免疫重建综合征、玫瑰糠疹、银屑病、多形性红斑、花斑癣、扁平苔藓、药物相关性皮损、疥疮等疾病鉴别诊断。

    对于疑似梅毒患者，前期需接受快速血浆反应素滴度测试等梅毒螺旋体非特异性血清学检查。对于检查呈阳性或高度疑似者，应接受特异性检查，如荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-abs）、免疫组化染色等。对于梅毒确诊患者及其伴侣，应接受其他性传播疾病检查，如淋病、衣原体感染、乙肝、丙肝和 HIV。

    二期梅毒患者一般接受一次性肌注 240 万单位苄星青霉素。对于青霉素过敏者，改口服多西环素 100 mg/d，持续 14d。