中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用 内容预览： 

    抗菌药物研发技术、临床试验结果和大量临床经验的最新进展对指南更新提出了方法和建议。作为对以前2002年指南的更迭，我们对最有可能从抗细菌、抗真菌和抗病毒预防中获益的肿瘤患者人群制订了更为明确的定义。而且，根据表现出的症状和体征、潜在肿瘤、治疗类型和合并疾病，将中性粒细胞减少患者分为高危或低危感染已成为必不可少的治疗流程。推荐将危险分层作为发热和中性粒细胞减少患者的治疗起点。

    此外，尽管治疗流程仍在不断发展，但侵袭性真菌感染的早期检测还是引起了有关经验性或先发性抗真菌治疗合理使用方面的争论。立即经验性抗菌治疗的适应症没有变化。以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗，这种作法仍然正确。

    最后，我们要指出的是，所有专家组成员均来自于美国和加拿大的各个机构；因此，这些指南是在北美实践背景下制订的。一些建议可能不适用于可用抗菌药物、主要病原菌及/或医疗相关经济状况存在差异的北美以外地区。不论场所如何，保持临床警觉和立即治疗都是治疗发热和/或感染中性粒细胞减少患者的通用方法

    化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能是严重潜在性感染存在的唯一征象，因为炎症的症状和体征通常表现得不再明显。医生必须清醒地知道，中性粒细胞减少期间发热患者的感染危险、诊断方法和所需的抗菌治疗。随着时间的推移，在过去四十年中，发热和中性粒细胞减少、感染预防、诊断及治疗流程也相应地随着临床证据和经验而被予以制订、指导和修改。

    美国传染病学会发热和中性粒细胞减少指南旨在为不断发展的流程提供合理的总结。下面是2010年指南更新的推荐总结。有关方法、背景和支持各个推荐的证据总结，详细描述见指南全文。发热和中性粒细胞减少患者评估及治疗指南推荐:

    Ⅰ.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别:1. 应对有发热表现者进行严重感染并发症的危险评估（A-Ⅱ）。危险评估可确定经验性抗菌治疗类型（口服或静脉给药）、治疗场所（住院或门诊）和抗菌治疗疗程（A-Ⅱ）。2. 大多数专家把有预期较长（时间＞7天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后中性粒细胞绝对值[ANC]≤100细胞/mm3）和/或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类患者应首选入院接受经验性治疗（A-Ⅱ）。3. 低危患者，包括预期较短（时间≤7天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经验性治疗（A-Ⅱ）。4. 正式的危险分类可使用多国癌症支持治疗学会（MASCC）评分系统（B-Ⅰ）。ⅰ.高危患者MASCC评分＜21（B-Ⅰ）。所有按MASCC评分或临床标准确定为高危的患者，如果还未住院，应首选入院接受经验性抗菌治疗（B-Ⅰ）。ⅱ.低危患者MASCC评分≥21（B-Ⅰ）。口服和/或门诊经验性抗菌治疗适用于仔细选择的低危患者（B-Ⅰ）。Ⅱ. 初次评估期间应做的特殊检查和培养:5. 实验室检查应包括含有白细胞分类和血小板数量的完整血细胞（**）计数；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定（A-Ⅲ）。6. 推荐至少行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；如果无CVC，应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查（A-Ⅲ）。对于体重＜40kg的患者，血培养量应限制在＜1%总血量（通常约为70mL/kg）（C-Ⅲ）。7. 如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本（A-Ⅲ）。8. 胸片检查适合于有呼吸道症状或体征的患者（A-Ⅲ）。

    高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗；推荐单用抗假单胞菌β内酰胺类药物，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁），或哌拉西林-三唑巴坦治疗（A-Ⅰ）。也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素）用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌素耐药时的治疗（B-Ⅲ）。

    推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰氏阳性球菌活性药物）作为发热和中性粒细胞减少时标准初始抗菌治疗方案的一部分（A-Ⅰ）。有特定临床指征，包括疑为导管相关感染、皮肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定时，应考虑应用这些药物。

    对于有下列抗菌素耐药微生物感染危险的患者，尤其是患者病情不稳定或血培养结果阳性疑为耐药细菌感染时，可以考虑修改初始的经验性治疗（B-Ⅲ）。这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在内的微生物。危险因素包括以前发生过感染或有微生物定植及在流行高发医院接受治疗。

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