2．激发和敏感试验

 

　　（1）精氨酸激发试验：半小时内静脉注**氨酸30克后，本病患者血浆胰高血糖素升高至起始水平的1.3倍以上。

 

　　（2）促胰液素激发试验：静脉注射促胰液素（2U/kg），正常人或糖尿病患者胰高血糖素分泌不受影响，本病患者血浆胰高血糖素浓度可上升至正常高值的2倍以上，约1小时后可恢复正常。

 

　　（3）外源性胰高血糖素敏感试验：本病患者长期内源性高胰高血糖素状态导致其对外源性胰高血糖素（静脉注射0.5mg胰高血糖素）不敏感，血浆葡萄糖升高不明显，呈迟钝性反应。而正常人则呈敏感性反应。该试验阴性结果提示本病可能性大，但出现敏感反应尚不能排除本病。

 

　　（4）生长抑素敏感试验：静脉给予的生长抑素主要降低机体外周血中胰高血糖素和胰岛素水平，故正常人血糖变化不大，而本病患者体内胰高血糖素的总量偏高，其血糖仍升高。

 

　　3．病理检查

 

　　光镜病理检查对胰高血糖素瘤和胰腺其他肿瘤的区分度不高。电镜观察、使用特殊染色和免疫组化分析等则是相对有效的病理检查方法。

 

　　（四）定位检查

 

　　1．B超、CT或MRI

 

　　腹部B超和CT可以作为首选检查，能发现1cm以上的病灶，有报道这两项检查的阳性检出率为40％～90％，但胰腺内分泌肿瘤密度与正常胰腺组织密度相差无几，这影响了腹部B超和CT的灵敏度，内镜超声增强CT都可提高敏感性。MRI在诊断本病中作用尚不确切，有认为对发现小的肝脏转移灶优于CT和超声检查。

 

　　2．选择性血管造影

 

　　一般腹部B超和CT不能准确定位时，可考虑行选择性血管造影术检查，根据造影剂异常浓聚区进一步定位，此法对高血供的肿瘤敏感性较高。

 

　　3．生长抑素受体闪烁成像（somatostatin receptor scintigraphy, SRS）

 

　　胃肠道内分泌肿瘤存在高亲和力生长抑素受体，因此该法实际上适用于多种神经内分泌肿瘤的诊断，为近年研究热点。文献报道对胰高血糖素瘤敏感性60％～100％，并有利于发现全身转移灶。

 

　　4．肝门静脉分段取血测胰升糖素　该方法有助于发现肿瘤，但因其操作技术难度大且属于创伤性检查，临床上一般不予常规应用。

 

　　（五）鉴别诊断

 

　　1．其他因素引起的高胰高血糖素血症

 

　　（1）家族性高胰高血糖素血症：在MEN-Ⅰ型中有高糖素瘤，该病较罕见，其血浆胰高血糖素水平低于500pg/ml，多不伴有坏死性游走性红斑等胰高血糖素瘤的临床表现。

 

　　（2）应激性胰高血糖素升高：剧烈运动、饥饿、蛋白饮食后；糖尿病、Cushing综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、停用胰岛素后、应用糖皮质激素后；感染、败血症、烧伤、急性胰腺炎、心肌梗死、尿毒症、酸中毒等引起空腹血浆胰高血糖素轻度升高，一般不超过500pg/ml。

 

　　2．其他因素引起的皮炎

 

　　与本病典型的坏死性游走性红斑样皮损不同，其他因素引起的皮损不伴有血浆胰高血糖素升高以及消瘦、贫血等本病其他临床表现。这些皮损包括：癞皮病、牛皮癣性皮炎、念珠菌皮肤感染等。

 

　　（六）诊断思维

 

　　胰高血糖素瘤早期呈无痛性生长，典型症状并不一定在发病初期出现，但可以在以后的病程中相继出现，这种特性导致了诊断的延误，以致大多数病例发现时都有转移。国内外尚无满意的早期诊断方法。有人称本病为4D综合征，即糖尿病（diabetes）,皮炎（dermatitis）, 深部静脉血栓形成（DVT，deep vein thrombosis), 以及忧郁（depression）。以下几点有助本病的早期诊断：①典型的坏死性游走性红斑；②老年起病，无家族史的轻度糖尿病；③临床出现氨基酸治疗有效的舌炎、皮炎；④出现原因不明的静脉栓塞，尤其是出现肺血管血栓栓塞性病变。

 

　　诊断依据典型的临床表现和实验室检查，最主要依据空腹胰高血糖素，正常值低于150 pg/ml，多数患者高于500 pg/ml，高于1000 pg/ml一般可确定诊断。

 

　　值得注意的是，胰高血糖素升高也可见于MEN-Ⅰ、胰腺炎、皮质醇增多症、糖尿病酮症酸中毒、嗜铬细胞瘤、肝肾功能衰竭等，但这些疾病空腹胰高血糖素一般不超过500 pg/ml。还应注意有无其他因素引起的皮炎。

 

　　胰高血糖素瘤的定位诊断及有无脏器转移应借助影像学检查，对指导治疗有重要意义。

 

　　三、治疗措施

 

　　本病的治疗包括手术、化疗、肿瘤血管栓塞、生长抑素的应用以及营养支持和局部皮疹治疗等。术后应辅助化疗，5-FU、链肽霉索和氮烯咪胺等为有效的化疗药物。对肝脏有转移病灶者还可采用动脉插管栓塞治疗，对于局部皮损处理可适当应用生长抑素，长期静脉输注氨基酸及口服葡萄糖酸锌改善症状。

 

　　（一）手术治疗

 

　　手术治疗是唯一可能根治的治疗方法，对于小肿瘤可采用摘除术或胰腺部分切除；对于肿瘤较大并且有转移的病例可以采用胰腺部分切除（根据需要行脾切除）或肿瘤细胞减灭术，术后辅以化疗。由于肿瘤生长缓慢，病变范围较大的病人大多可以得到较长的症状缓解期。无论实施肿瘤摘除术或肿瘤细胞减灭术后，病人的皮损和糖耐量都可有所好转；其他症状也可完全或部分消失；血清胰高血糖素、氨基酸、必需脂肪酸水平也恢复正常。有肝转移的病人可以采取转移瘤切除术及肝动脉栓塞化疗。国外也有行全胰切除，肝移植的尝试，近期效果尚可。

 

　　（二）辅助化疗

 

　　如果肿瘤不能切除或不能完全切除者，辅助化疗是可行的，一般采用链脲菌素（streptozotocin）、氮烯咪胺（dacarbazine）、5-FU等，有报道联用链脲菌素和5-FU的有效率可达到60％～70％，故目前主张联合用药。