随着辅助呼吸模式的增加,脱机有了更多的手段。目前在临床上常用的脱机方法有T管试验、同步间歇指令通气(SIM压力支持通气(PSV)、双相气道正压通气( BIPAP)、持续气道正压(CPAP)等模式。
在出现辅助呼吸模式之前,T管试验是最主要的脱机方式所谓T管试验,即辅助/控制通气与带T管自主呼吸交替进行逐渐延长带T管自主呼吸的时间,直到病人能完全脱离呼吸机。目前T管试验带T管的时间没有统一标准。不同医院、不同医生所使用的方式差异很大。但总的原则:带T管的时间30分钟至数小时不等,并逐渐减少机械通气时间,增加带T管时间,直到病人能完全脱机,并拔除气管插管。
T管试验的不足之处值得注意。主要有以下几个方面:①气管插管内径较小、长度过长、过度弯曲、腔内分泌物粘附、甚至堵塞等因素使气管插管阻力明显增加。正常情况下克服气管插管
阻力做功占呼吸功的20%~30%;②气管插管破坏了上呼吸道的正常解剖,正常的声门下正压{0.294~0.490kPa)被取消功能残气量减少,可能导致肺顺应性降低、分流增加。因此,T管试验不能很好的反应病人自主呼吸能力。SIMV是最早出现的辅助呼吸模式。可通过逐渐减少指令通气频率,减少呼吸机做功,同时使病人做功逐步增加,直到病人能完全脱机并拔除气管插管。与传统的T管试验相比有很大进步,部分呼吸功由呼吸机完成。但SIMv作为脱机方式也有许多不足之处:①病人吸气时需克服呼吸机管道及按需活瓣的阻力额外做功,特别是在管道积水、扭曲时更为明显;②病人必须在触发窗口内吸气,呼吸机才按预设的指令通气模式非触发窗口吸气时,病人必须有足够的力量吸气,需做的呼吸功很高。因此目前在使用SIMV脱机时,多同时加用PSV,使病人在非触发窗口吸气时给予PS支持,以减少病人额外做功。PSV是另一种逐步减少呼吸机支持水平的辅助呼吸模式。
由于每次呼吸都被PS辅助,而且气流为更符合生理的减速气流,因此,避免了人机对抗,病人也更舒适。PSV时呼吸功基本上可完全由呼吸机完成,通过逐步降低PS水平(每次降低0.196~0.294kPa),使呼吸机做功逐步减少,而病人做功逐步增加,当PS水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时,可脱机并拔管。一般来说克服呼吸机管道及气管插管阻力所导致的额外做功所需的PS水平为0.490~1.18kPa,也就是说PS降低到0.490~1.18kPa时,结合病人全身情况可拔除气管插CPAP也是常用的脱机方式之一。CPAP通过增加功能残气量改善氧合,同时吸气相正压可减少病人呼吸功,但呼气相正压定程度增加病人呼气阻力。使用CPAP脱机应注意:①CPAP脱机主要适用于FRC降低导致的低氧血症为主,而呼吸肌功能和负荷基本正常的病人;②CPAP的气流率要足够大以满足病人吸气的需要,如吸气压力低于CPAP水平,说明气流不足,使呼吸功增加。
尽管 BIPAP是近一年来开始推广的呼吸模式,但有可能成为未来脱机的主要模式之一。 BIPAP是保留自主呼吸的压力控制通气,也是定时改变CPAP水平的CPAP系统。 BIPAP可通过调节吸气、呼气时间( Thigh、Thow)和吸气、呼气压力( PhighPow)改变通气支持条件。 BIPAP脱机的方法:①先降低Phi减少 Phigh与Pow之差;②逐步延长Thg如,当机械通气频率小于5次, Tlow 11.5秒, Thigh3.5秒时,即可转为CPAP,然后停机拔管。
BIPAP作为一种脱机方式,结合了PSv和CPAP的优点,逐步增加病人做功,降低呼吸机支持条件,同时能保持一定的功能残气量,防止氧合恶化。但 BIPAP对呼吸机械特征及呼吸功的影响,特别是Phgh对作用目前尚不清楚,缺乏有关研究资料有必要进一步研究 BIPAP与PsV等模式对呼吸功及脱机的影响。