图1腋窝淋巴结活检结果大量嗜酸性粒细胞和大量巢状分布的圆形、椭圆形或短梭形瘤细胞浸润HEx 100图2甲苯胺蓝染色阳性 免疫组化 x100图3 CDln表达阳性免疫组化 xl00

     系统性肥大细胞增生症（systemicmastocytosis,SM)是肥大细胞的肿瘤性增生，常累及皮肤、淋巴结、肝、脾、骨髓、胃肠道和骨骼；可有介质释放综合征⑴。SM多见于成人，为少见病，不易被人们所认识。现将中山大学附属第一医院收治的3例SM患者报道如下。

    例1,女，38岁。反复发作性皮肤潮红、心悸、发热、低血压、休克1年半收入院，1年半前无明显诱因出现发作性面部潮红，蔓延至颈部、胸前区，有鼻塞、气促、心悸，发热、予抗过敏治疗后缓解。化个月前出现皮疹时伴视物模糊、头晕、心悸，血压最低60/14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，诊为“过敏性休克”，予甲泼尼龙40mg/d、升血压治疗后上述症状缓解，但反复发作。无药物、食物过敏史。生化全套、心电图正常，正电子发射计算机体层成像CT(PET-CT)示肝脾肿大，轻度代谢增高，自身抗体均阴性，肿瘤标记物均正常，甲状旁腺素、I7羟皮质类固醇（17-OH)、17酮类固醇（17-KS)正常$院后次现发作潮红伴悸、胸、头、呕吐，发热，体温39℃，心律140次/min,血压下降至无法测出，经地塞米松、肾上腺素、多巴胺抢救，症状改善，发作时PT 19.20s、APTT 61.4s、TT 25.3s、Fb 0.62g/L,WBC 20×10 12/L,血小板66x10 9/L,D-二聚体563μg/L,发作结束后凝血功能、血象逐渐恢复正常。骨髓涂片：未见肥大细胞。骨髓活检符合肥大细胞增多症，诊断为SM,予&和H2组胺受体拮抗剂、糖皮质激素（以下简称激素）、环孢素治疗，发作频率减少，症状减轻。

    例2,男，33岁。颈部淋巴结肿大8年余，加重伴疼痛4个月收入院，期间反复发作性面色潮红、心悸、头痛、鼻塞、发热、每次持续30~60mm,每月发作数次到每年发作数次不等。体检：左侧颈部及锁骨上窝可触及多个直径约0.7-3.1cm肿大淋巴结，WBC11.24x1012/L，Hb132g/L，血小板4?x109/L，嗜酸性粒细胞0.05；B超:肝脾不大，腹膜后无淋巴结肿大。骨髓穿刺涂片无异常。颈部淋巴结活检：大量轻度异型肥大细胞分布于窦内、髓质、淋巴结滤泡周边，较多嗜酸性粒细胞与其混杂，甲苯胺蓝染色阳性；免疫组化:细胞CDm(+)、CD68(+)、CD2(+)、CD2:(+)，诊断为SM。发作时予地塞米松治疗控制症状，％和^组胺受体拮抗剂、干扰素治疗，现随访1年，淋巴结肿大稍缩小，淋巴结疼痛稍缓解。

    例3，男，44岁。皮肤瘙痒3年，体检发现腹膜后淋巴结肿大1周收入院，3年前反复出现多发皮疹，伴瘙痒，体检:皮肤见暗红色荨麻疹，右颈、双侧锁骨上、腋窝、腹股沟可触及多个约1cmx1cm淋巴结，肝脏肋下2cm;血常规:WBC 22.97xI0 12/L，Hb110g/L，血小板336x10 9/L，嗜酸性粒细胞0.M，PET-CT示双侧颈部、腋窝、纵隔、腹腔、盆腔等多处淋巴结肿大，肝脏、脾增大，代谢活跃。骨髓涂片见嗜酸'[生粒细胞0.09，未见肥大细胞。腋窝淋巴结活检可见大量嗜酸性粒细胞和大量巢状分布的圆形、椭圆形或短梭形瘤细胞浸润（图1)，该细胞甲苯胺蓝染色（+)(图2)，CDm(+)(图3)，CDi8(+)，CD43(J)，LCA(+)、CD2(+)、CD25(+)、S-100(-)。2次骨髓活检、皮肤活检证实有肥大细胞浸润，诊断为SM，予甲磺酸伊马替尼治疗，随访23个月，皮肤瘙痒好转，肝脾淋巴结缩小，嗜酸性粒细胞计数下降。

    讨论  本报道3例患者中，1例有色素性荨麻疹，2例发作性皮肤潮红、心悸、发热，其中1例反复发作性低血压、休克，需抢救，这主要是肥大细胞的颗粒中含有组胺、5-羟色胺等，释放的介质直接作用于不同的受体而导致组织反应，表现为皮肤潮红、瘙痒、心动过速、恶心、呕吐、气喘、腹痛、低血压甚至休克等。3例患者中2例淋巴结、肝脾肿大，为肥大细胞的肿瘤性增生浸润所致，此夕卜也有浸润皮肤、骨骼、骨髓、胃肠道等。SM临床表现多样，Lim等[2]报道了342例SM，其中41%有色素性荨麻疹，53%皮肤潮红、瘙痒，42%发热，31%骨骼病变、65%胃肠道症状，27%肝大，37%脾大，21%淋巴结肿大，也有报道SM肺浸润[3]。3例患者均具有SM的临床表现，例1和例3骨髓活检、例2淋巴结活检，镜下可见巢状分布的椭圆形或短梭形异常肥大细胞浸润，甲苯胺蓝染色阳性、免疫组化CDuJS阳性、CD:、CDM阳性，符合SM诊断标准]中的主要诊断标准及1条次要标准，该3例骨髓涂片未发现异常肥大细胞，有报道惰性SM骨髓穿刺涂片阳性率不高，骨髓活检有助于诊断。有条件可以检测类胰蛋白酶、D816VKIT。3例患者病程进展缓慢、无受累器官功能衰竭，骨髓象未见超过20%的形态异常的肥大细胞，故属于惰性SM。

    SM治疗包括缓解肥大细胞释放介质引起的症状及抑制肥大细胞增。前者H1和H2组体拮、素、重者可予二氯脱氧腺苷(2-CdA)治疗。Wnnazal等[5]报道3-9个疗程2-CdA治疗2例出现致命的低血压、休克的SM，治疗后发作次数明显减少。也有报道激素、环孢素治疗1例发作性低血压的SM患者，5个月后症状未反复；对于SM病者，肥大细胞增的，干素

    有效率37%-53%，有报道108例SM中22例经2-CdA 3个疗程，总有效率允55％；Vega-Ruiz等报道20例SM患者经伊马替尼400mg/d口服，总有效率35％；D816VKIT阳性，达沙替尼治疗有效率为33%。对于快速进展的侵袭性SM和系统性肥大细胞病，上述治疗无效，尚需强烈的联合化疗或造血干细胞移植。本组3例患者中，2例发作时需激素控制症状，但疗效短暂，3例患者分别通过环孢素、干扰素、伊马替尼治疗，症状稍改善。随访至2012年1月仍存活。

    综上，若遇到不明原因的皮肤潮红、发热、低血压、休克、嗜酸性粒细胞增高，应考虑SM可能，骨髓活检、甲苯胺蓝染色、CD2、CD25阳性有助于诊断。