讨论

    HLH是一种罕见的综合征，发生在暴露于不同的病原体之后 （表 1）， EBV是最常见的诱发因素。遗憾的是，如果 HLH 与 EBV相关且不予治疗的话，通常是致命性的，死因常为出血、感染或是多脏器功能衰竭。
 

    为了提高生存率， 出血和严重 （机会性） 感染应当给予治疗。 早期给予依托泊苷和地塞米松也可以提高生存率， 特别是在诊断后的4wk内。在病理生理上，HLH是一种过度炎症反应综合征， 以吞噬功能亢进、 凋亡触发缺陷、 细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞活力减低为特征，还可见T淋巴细胞和巨噬细胞的广泛聚集，其中一些可能具有血细胞吞噬作用。 这种诱发HLH的潜在免疫缺陷，可以是免疫效应细胞的遗传性缺陷， 也可后天获得。 通过炎症介质的免疫抑制或细胞毒疗法造成免疫效应细胞感染， 可导致获得性的免疫缺陷。HLH临床表现为长期的发热、肝脾肿大和血细胞减少 （表2）， 发病前常有上呼吸道或胃肠道的感染。 其他常见异常有斑丘疹， 肝酶、 胆红素和乳酸脱氢酶升高，凝血功能障碍，中枢神经系统症状和血清铁蛋白升高 （表 2）。
 

    HLH有两种类型：原发型或家族型，以及继发性或反应型。由于转归和治疗的不同，分型较为重要。 对于反应型患者，通过支持治疗以及治疗潜在性感染， 治愈率大约为60%。 而原发型 （家族型）HLH或EBV相关HLH的自然病程就不容乐观，如果不予治疗，通常致命。根据HLA-94诊治规范 （1994年组织细胞协会制定），对这些类型的HLH，治疗中应加用依托泊苷和地塞米松。简言之，治疗应包括依托泊苷和地塞米松，连续使用8wk后，对治疗反应进行评估。对治疗仅有部分反应的患者，应当维持治疗； 治疗不佳者， 应当建议患者行根治治疗—— 同种异体骨髓移植 （表 3）。

    对于达到缓解的患者， 应对复发征象严密监测， 因为复发率增高与治疗不足相关， 而且只有22.7%的患者持续缓解。

    此外，EBV相关性HLH在生物学特性上与T细胞淋巴瘤相似， 并且噬血细胞综合征经常发展为T细胞淋巴瘤。在临床上， 家族型和反应型HLH也许很难区分。家族型HLH病人，大多数情况下是由于感染而起病。 也可以有散发病例， 没有明确的家族史，因为本病为常染色体隐性遗传。 基于以上原因，HLH诊治规范建议对病情严重、 出现持续性发热、进行性两种血细胞系减少或全血细胞减少、凝血异常或有肝损害征象的所有表现为HLH的病人，即使未经骨髓活检确诊， 都应尽快给予支持治疗。

    在瑞典， 儿童年发病率为1.2 / 1 000 000。日本和**已经报道了大量病例，但是尚不清楚亚洲人的发病率是否高于欧洲人。近年来，对HLH的认识虽然有所提高， 但是仍然报道较少。 无论如何，了解HLH非常重要，因为早期使用依托泊苷可以显著提高生存率。

    本例患者为原发性EBV感染，进展为HLH （经特征性骨髓活检结果证实）。骨髓活检结果包括：组织细胞增生和成熟髓样细胞的空泡样变 （晚幼粒细胞、杆状核和分叶核，图1）。尽管在骨髓活检前患者即接受了经验性泼尼松龙治疗， 临床症状有所改善，但在确诊HLH并采用特异性的依托泊苷和地塞米松治疗前， 患者即死于进行性多脏器功能衰竭，尸检未发现其他诊断。

    临床要点：

    1. HLH是一种未被充分认识的过度炎症反应综合征， 特点为吞噬细胞功能亢进、 凋亡触发缺陷以及细胞毒T细胞和自然杀伤细胞活性降低。

    2. 对于严重EBV感染未被缓解的病人，应考虑HLH的诊断。

    3. HLH的发病率较低，但早期应用依托泊苷和类固醇皮质激素对提高生存率至关重要。

    4. 应对患者密切随访， 观察病情缓解、 复发或淋巴瘤的发生情况。