之前小编发布了 BMJ:晚终期疾病患者慢性呼吸困难的管理（上），今天是呼吸困难的管理方法。

    呼吸困难的管理方法？

    呼吸困难的干预措施包括：心理社会支持和辅助行走；基础疾病和并发症的优化治疗；共存症状的缓解，如导致呼吸困难的疼痛；直接针对去适应作用和感觉呼吸困难的治疗。

    应用肺康复治疗呼吸困难，特别是针对慢阻肺患者，需要I级证据。晚期患者需要全身低剂量缓释**类药物治疗呼吸困难，同样需要I级证据。

    由于前后矛盾或缺少临床受益的证据，所以不推荐苯二氮卓类用于治疗呼吸困难，并且没有严重低氧血症时不推荐补充氧气。

    对症治疗不足仍然是呼吸困难治疗过程中的一个重要问题。以人口为基础的癌症患者的研究显示，在临终前的最后六个月，9%的患者不得不去急诊，最后两周内，5%的患者不得不去急诊。主要原因包括疼痛、不适、恶心、便秘、和呼吸困难，适当的对症治疗和随访可以避免这些原因。

    呼吸困难的管理应该着重于患者、家属和看护的愿望、期望、恐惧和担忧。患者可能会关注药物的副作用，成瘾性，耐受性和走向死亡的恐惧。一种方法是开发一种治疗模式，该模式可以尽可能的解决根本原因同时对症治疗。如果呼吸困难的原因尚不清楚，患者又相当痛苦，或治疗不足，应考虑转至专科医院治疗（包括姑息治疗）难治性呼吸困难有哪些非药物干预措施？

    肺康复

    强有力证据表明，对于有症状的心肺受损患者，肺康复能够减少呼吸困难，提高运动能力，改善患者的生活质量。

    一项包含12个研究（共323例受试者）的Cochrane分析表明，与常规治疗相比，肺康复能够有效改善慢性呼吸系统疾病问卷中的呼吸困难指标，结果具有临床意义。研究中，符合入选标准的受试者最低限度为在平路急走或爬缓坡时出现呼吸困难的患者。

    大部分证据来自慢阻肺的有关研究，也有一些有利的证据来自间质性肺疾病和癌症患者的研究。多学科康复至少6周，包括耐力和力量训练，改善呼吸技巧，戒烟，基础疾病优化治疗和营养和心理社会支持。共患病稳定的患者应用肺康复是有益并安全的，包括心血管疾病和呼吸衰竭。

    肺康复治疗的长期疗效和如何改善适用于晚期疾病患者病情的康复方案的可接受性和可行性，需要真实临床环境下的数据来验证。

    多科学支持服务

    近期一项单盲随机研究，纳入了105例连续晚期患者（慢阻肺占54%,癌症占20%,间质性肺疾病占18%），结果发现，通过多学科支持服务改善了患者的呼吸困难，包括呼吸医学，物理治疗，职业治疗和姑息治疗。

    研究显示，与常规治疗相比，受试者治疗六周后在其慢性呼吸病问卷所涉及的范围内，平均差异为0.58,此差异对于患者有重要的临床意义。有趣的是，多学科干预还与改善患者的生存率有关。

    无创通气

    一项纳入200例晚期实性肺癌和急性呼吸衰竭患者的研究显示，与氧疗和使用**治疗相比，无创通气治疗与呼吸困难降低相关；Borg呼吸困难量表平均降低了0.58分（95%置信区间0.23-0.92）。无创通气可改善由慢阻肺导致的急性呼吸衰竭的呼吸困难。在设定姑息治疗时，无创通气应仅用于对此治疗耐受性良好和通过无创通气可改善症状的患者；还需对无创通气进行进一步的疗效和可行性研究。

    其它非药物干预

    一项非药物干预缓解呼吸困难的Cochrane分析显示，中度证据支持按需使用步行辅助工具（如，助行器，轮式行走架等）可缓解呼吸困难。也有证据支持使用胸壁振动技术和神经肌肉电**技术，但这两种装置可能在临床中使用受限。

    吹向患者口鼻的手持风扇也可能会缓解呼吸困难，并在某些固定患者中进行尝试使用。虽然风扇治疗呼吸困难的效果尚在研究，但这种方法成本较低，且目前尚未报道其存在副作用。

    难治性呼吸困难的药物？

    **类药物

    缓解慢性难治性呼吸困难的首选治疗方法是全身（口服或胃肠外）使用**类药物（I级证据）。**类缓解呼吸困难的疗效似乎主要是通过降低神经中枢对呼吸机的需求，并改变患者对于呼吸困难的感知而发挥作用的。

    一项纳入9项小型、随机性研究（116例患者）和有足够证明力的交叉研究（48例门诊患者）的meta分析显示，全身使用**类药物可评价降低呼吸困难症状约20%（较基线处）。基于目前证据，不推荐使用雾化**类药物。

    使用**类药物的患者类型？

    研究纳入的人群主要是重度慢阻肺患者（也有少量限制性肺疾病，癌症，或心力衰竭）的研究显示，和虽已经进行优化治疗，但其在休息或从事最小的日常活动时，仍存在呼吸困难的患者。

    一项荟萃分析显示，获益于**类药物的人群是身体强健的年轻患者和重度呼吸困难患者。

    严重慢性心脏衰竭患者的数具有限，但此类治疗的获益证据因受试者潜在疾病类型的不同而异。

    **类药物治疗慢性呼吸困难时应使用的剂量？

    一项针对口服**类药物剂量滴定的观察性研究显示，83例患者中64%的患者呼吸困难症状减轻。这些患者中，70%的患者对规律性每日使用10毫克的缓释**制剂产生应答，超过90%的患者对每日20毫克，或其应用更频繁时产生应答。每次剂量递增后，**类药物疗效似乎会在1周内有所增加。3个月后，53%的患者持续获益于**类药物，无需增加剂量。

    重要的是，规律性、低剂量缓释**类药物似乎可安全用于晚终期疾病患者。副作用主要是刚开始使用**类药物出现的恶心，也会出现便秘。低剂量缓释**类药物的研究中，未出现**类呼吸抑制，或其他导致患者住院乃至死亡的严重不良反应的报告。

    近期一项对与慢阻肺相关的慢性呼吸衰竭患者的大型观察性研究显示，低剂量**类药物与入院或死亡风险增加无关。**类药物治疗轻症疾病呼吸困难的长期疗效和临床获益仍需进一步研究。

    **类药物的初始治疗和实践管理？

    **类药物治疗慢性呼吸困难的方法类似于其治疗疼痛的方法。现有证据表明，患者规律性使用缓释**类药物，其起始剂量与每日口服10毫克**的剂量相当，并且此后逐渐增加剂量，最好每周进行优化以平衡获益和不良反应。所有患者应使用便秘的预防和治疗措施。

    氧疗

    氧疗被希冀缓解患者的呼吸困难，但支持其疗效的证据并不一致。目前尚无关于氧疗对于静息状态下，存在严重低氧血症（动脉氧分压<7.4 kPa）的呼吸困难患者治疗效果的研究，并且一项纳入239例轻度或无低氧血症患者的大型、双盲、随机研究显示，与吸入空气相比较，氧疗不能改变患者的呼吸困难。此外，氧疗的费用较高，可能会给一些患者带来不必要的经济负担。

    近期一项交叉研究显示，氧疗并不能缓解处于生命最后几天，或最后几小时内患者的呼吸困难，并且研究者总结称，大多临近死亡的患者似乎并不能获益于氧疗。

    其它药物

    苯二氮卓类药物

    虽然苯二氮卓类药物经常使用，并可能缓解焦虑，但最近一项纳入了七个研究（共涉及200例患者）的Cochrane荟萃分析发现，该类药物并不能缓解呼吸困难，反而会增加其嗜睡风险。但研究存在异质性，且样本较小。

    抗抑郁药

    目前对抗抑郁药减少呼吸困难的证据缺乏一致性。

    生理盐水

    纳入40例慢阻肺急性加重受试者的随机单盲研究显示，与安慰剂相比，雾化等渗盐水对缓解呼吸困难无一致性。

    **

    探索性的研究显示，吸入性**对缓解呼吸困难的疗效结果存在矛盾性。仍需大型临床研究证实疗效。