由于慢性阻塞性支气管炎和哮喘等慢性阻塞性肺病(COPD)的主要病理生理特点的气道狭窄和阻塞,表现为呼气性呼吸困难和肺过度充气。针对COPD的病理生理特点和临床特征,机械通气应注意下列原则:
(1)通气模式的选择:目前尚无临床研究说明CoPD使用何种通气模式更为优越,临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机使用较了解的通气模式。
(2)延长呼气时间:减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压(PEEP),防止过度肺充气引起的血流动力学干扰
(3)提高吸气峰值流率:可降低呼气末肺容积和内源性PEEP,防止肺过度充气。当然,吸气峰值流率过高可引起气道峰值压力和平台压力升高,有可能增加气压伤的危险性。一般要求吸气平台压力不高于3.43~3.92kPa
(4)监测和抵销内源性PEEP:通过呼吸机压力表或呼吸功能监测仪,监测内源性PEEP。根据内源性PEEP水平,应用适当水平的外源性PEEP(内源性PEEP的80%),以抵销内源性PEEP,改善过度肺充气。当然,外源性PEEP过高,又有可能加重过度肺充气。
(5)降低分钟通气量:为防止肺过度充气,应适当降低分钟通气量,必要时可允许动脉血二氧化碳分压高于正常(允许性高碳酸血症),但动脉血pH应高于7.20。对于COPD患者,需结合平时非发作期的动脉二氧化碳分压水平,决定机械通气的分钟通气量,不应以正常二氧化碳分压为目标。
(6)镇静与肌松:特别是哮喘患者,机械通气往往与患者的通气不匹配,即出现人机对抗。此时可考虑使用镇静剂和肌松剂,降低患者主动呼气效应,缓解主动呼气引起的气道闭陷。同时,镇静和肌松可减少机体二氧化碳生成量,降低通气负担。当然,COPD患者使用镇静剂和肌松剂,应注意某些肌松剂可能诱发和加重哮喘发作,而且影响病人的撤机。