病因及发病机制

    垂体卒中一般指垂体瘤的梗死、坏死或出血。绝大多数学者报告的病例包括生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促皮质素（ACTH）、黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）及无内分泌功能的垂体腺瘤的卒中，但某些学者将非瘤体的梗死和出血称为垂体卒中。本病目前尚无一致公认的分型。有些学者根据临床表现将其分为暴发型和寂静型。暴发型主要症状为突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹，或急性垂体功能改变。寂静型则无此急性症状，仅由垂体手术、尸检、头颅CT、MRI、激素测定或随诊时病情进展或消失做出诊断。本病的发病率统计与临床病理诊断标准有关。一般认为发病率在5%??10%，其中寂静型卒中居多，暴发型仅占少数。垂体卒中的确切原因尚不清楚，77%查不出原因，目前认为可能与以下因素有关：①缺血因素，②血管因素，③肿瘤类型（文献报道认为泌乳素腺瘤多见），④诱发因素（如外伤、放疗、雌激素、上呼吸道感染、喷嚏等），⑤其他诱发因素：如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝治疗、酗酒、血管造影、垂体功能动态检查、外科手术后以及蝶窦炎、动脉粥样硬化栓塞、血小板减少等。该患者既往垂体瘤病史，但未进行激素测定，本次突发头痛、视力下降，头颅MRI示垂体卒中。其病因可能为口服非甾体抗炎药（洛索洛芬钠）致血小板急剧减少后导致垂体卒中。

    治疗

    垂体卒中的临床发展过程常难以预测，一经确诊就应立即给予激素替代治疗，并维持水电解质平衡，以增强抗应激能力和减轻视神经、视丘下部的急性水肿，使临床症状趋于稳定，降低病死率。

    点评

    本病例特点：①老年男性；②既往头颅CT示垂体瘤，无任何症状；③本次发病有突发头痛、恶心、呕吐的症状，口服“艾司唑仑”后很快进入昏迷；④化验示血小板明显减低，血钠低，甲状腺功能T3低，TSH也在正常值的偏低水平，同时ACTH、LH、FSH、GH等垂体激素偏低；⑤与5年前头颅CT比较，2010年2月28日发病时的头颅MRI显示的垂体明显增大，2010年5月14日的头颅MRI显示垂体比2月28日明显缩小（仍大于5年前）。本病例从低钠血症考虑到垂体功能低下，结合患者垂体瘤病史，突发头痛、恶心呕吐及昏迷的症状，以及发病时垂体明显增大而随后又回缩的影像学特点，符合垂体卒中的发病经过；同时患者存在垂体卒中的诱因——严重的血小板减少。

    垂体卒中常见的后果有部分性或完全性垂体功能低下，这种功能低下可为暂时性，也可为永久性。其机制目前尚无定论。一般认为卒中使垂体组织遭到压迫或破坏从而导致垂体功能低下。该患者由于当地医院条件所限，发病时并未考虑垂体卒中，仅针对血小板减少采用大剂量激素冲击治疗后逐渐减量直至停药；同时由于未考虑垂体卒中所致的腺垂体功能减退，导致患者出现顽固性低钠血症，口服补钠10 g/d仍不能纠正；根据甲功检查结果给予左甲状腺素钠片12.5 mg/d。来我院后，激素测定提示甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴均减低。给予激素替代治疗后患者症状迅速好转，低钠得到纠正，好转出院。

    垂体卒中导致的垂体危象十分凶险，若不能迅速给予激素治疗，结果难以预测。该患者尽管最初未能诊断正确，但根据血小板减少给予了激素治疗，挽救了生命。另外，垂体功能低下影响肾上腺轴、甲状腺轴和性腺轴时，替代治疗的顺序应当是先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素。本例患者血小板恢复后逐渐停用醋酸泼尼松片，单纯补充左甲状腺素钠片，存在加重肾上腺功能低下的危险。来我院后很快给予了醋酸泼尼松治疗，未出现病情的加重。还需注意的是，垂体功能低下的患者对镇静剂甚为敏感，会加重其昏迷。本病例讨论的目的在于提醒临床医生认识垂体卒中这种疾病，以便作出正确的诊断，同时掌握垂体功能低下的治疗。