冒烟型骨髓瘤患者通常直到出现症状时才接受治疗，现行的标准治疗是观察。主要作者西班牙Salamanca大学医院血液科的Jesus F. San Miguel博士和同事发现，每年进展为活动性疾病的风险只有10%左右。然而，高风险患者疾病恶化的机率要高得多。约40%的冒烟型骨髓瘤患者为高风险 患者。

   《新英格兰医学杂志》8月1日在线发表的一项最新研究表明，对于高风险冒烟型骨髓瘤患者，早期干预是有益的。对于这类患者，采用来那度胺（Revlimid）和地塞米松早期治疗，续以来那度胺维持治疗，可以延迟进展至有症状疾病期并增加整体生存。

    中位随访40个月后，治疗组没有达到疾病中位进展时间，观察组为21个月（P<0.001）。治疗组的3年生存率也较高（94%vs 80%,死亡风险比，0.31,P =0.03）。

    San Miguel博士谈到，"目前在骨髓瘤领域对于多发性骨髓瘤的早期干预有极大的兴趣，根据我们的研究结果，几个研究小组目前正在研究新药治疗高风险冒烟型骨髓瘤的不同策略。"

    然而，在临床实践中做任何改变还为时尚早。在推荐所有患者接受早期治疗之前，需要进行更多的试验以更好地定义超高危人群。

    研究简介：延迟的进展，存活率高

    在3期多中心临床试验中，San Miguel博士和他的同事将119例高风险冒烟型骨髓瘤患者随机分为治疗组（n =57）或观察组（n = 62）。治疗组的诱导方案是来那度胺25mg（d1~d21）加地塞米松20mg（d1~d4、d12~d15），每个化疗周期4周，共9个周期。随后进行维持治疗，来那度胺10mg（d1~d21），每28天为周期，维持治疗2年。

    主要终点是进展为有症状疾病的时间，次要终点包括缓解率、总生存期和安全性。

    治疗组的疾病进展时间中位数明显长于观察组（风险比[HR],0.18,P<0.001）。在维持治疗期间，24例患者出现生物学进展，18例加用低剂量地塞米松。在意向治疗分析，57例治疗组患者有45例（79%）在诱导治疗期至少有一次部分反应，4例（7%）为严格的完全反应，4例（7%）为完全反应，6例（11%）为非常好的部分反应。

    57例完成了所有9个周期诱导治疗的患者中，50例（88%）接受了来那度胺维持治疗。维持治疗的中位数为15个周期，治疗反应有显著改善。

    最终分析的截止时间是2012年10月，截止该时间点治疗组有4例死亡（7%）观察组13例死亡（21%），两组均没有达到中位总生存期。对诊断后的总体生存时间（中位随访46个月）研究表明，早期干预能使患者获益。治疗组的5年存活率优于观察组（94%vs78%;死亡HR0.28,P =0.02）。

    毒性有限

    由于这些患者是无症状的，或者没有接受任何治疗，理想的治疗方法应毒性较小。治疗组的不良事件主要为2级或以下，但1例患者有5级呼吸道感染。

    在诱导治疗期间，3级不良事件，包括感染（6%的患者）、乏力（6%）、中性粒细胞减少症（5%）和皮疹（3%）少见。据报道，8名患者（13%）有2级中性粒细胞减少。32%的患者有皮疹，但大多数情况是1级。

    维持治疗期间的不良事件发生率低于诱导治疗期。

    点评：仍需要更多的研究

    外部专家认为改变临床实践还言之过早。亚利桑那州Mayo医学院副教授、美国血液学学会通信委员会副主席Joseph Mikhael说，临床医生应了解未明确意义的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、高风险冒烟型骨髓瘤、冒烟型骨髓瘤和活动性骨髓瘤的定义，才能使患者得到适当的治疗。

    Mikhael博士说："这项研究有助于推动该领域的前进，但不会促使许多以前没有接受治疗的患者现在接受治疗。"

    他指出，因为研究人员使用流式细胞仪来定义高风险，这对于大多数治疗医生是不容易获取的，研究结果不容易被重复。

    这项研究确实告诉人们，小部分冒烟型骨髓瘤患者应被视为真正的骨髓瘤并接受治疗。

    因为MGUS、冒烟型骨髓瘤和活动性骨髓瘤的确切定义还不具体，必须不断地被重新定义，以确保正确的患者接受治疗，不需要治疗的人无需治疗。

    Mikhael博士解释说，需要更多的研究进一步确定骨髓瘤的治疗是必要的，应采取何种治疗。对于一个被重新定义为活动性骨髓瘤的患者（应按照不需治疗的冒烟型骨髓瘤患者来处理），虽然来那度胺是一个很好的选择，还需要考虑其他治疗骨髓瘤的药物。