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病例思考:学龄儿童血尿的背后推手

2018-12-09 21:00 阅读: 来源:爱爱医 作者:anne医生 责任编辑:点滴管
[导读] 儿科腹痛、血尿,除考虑常见病、多发病,临床诊断时要考虑年龄与少见病因。如果病初发病,应密切观察是否伴有皮疹或紫癜,以排除过敏性紫癜合并紫癜性肾炎的可能。
儿科腹痛、血尿,除考虑常见病、多发病,临床诊断时要考虑年龄与少见病因。如果病初发病,应密切观察是否伴有皮疹或紫癜,以排除过敏性紫癜合并紫癜性肾炎的可能。

病例介绍

患者,男,9岁,学龄儿童,Wt27kg。

主诉:腹痛、血尿2天。

现病史:缘于2天前继“感冒”后而出现腹痛,呈阵发性痉挛性疼痛,疼痛时伴恶心、呕吐,不伴发热、咳嗽等症状,尿色呈洗肉水样,但无腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状,病后,到当地医院就诊,做腹部B超未见明显异常。因诊断不明转来诊。发病以来,食欲可,大便稀,不成形,一日2-3次,夜间睡眠可。

既往史:既往体健。无类似发作史,对青霉素类药物过敏。余无其它病史记载。

个人史、家族史:无特殊。

查体: T 36.5℃   P80 次/分   R20次/分   Wt27Kg 。男性患儿,神志清,表情痛苦,精神不振,发育正常,营养好,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性可。双下肢伸侧可见数个棕红色斑丘疹,突出于皮表,压之不褪色,有抓痕。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部无充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。心肺检查无异常。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肝区无叩痛,双肾区轻叩痛,肠鸣音活跃。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查: 血常规+CRP    WBC:13.10×10^9/L,N;80%,L:20%.PLT180×10^9/L;CRP1.56mg/l。血沉:20mm/h;尿常规:尿比重1.020,PH5.5 镜检:RBC3+,颗粒管型0-1/HP,PRO2+,余(-);粪常规:黄色稀便。潜血+,余(-)。腹部彩超:肝胆胰脾无异常;双肾无明显异常,未见结石回声。

入院后完善辅查,给予输液、止血、对症支持治疗,入院第3天,下肢原有皮疹变暗,同时下肢及臀部也出现新的皮疹,结合血蛋白尿症状,诊断过敏性紫癜;紫癜性肾炎。加用激素治疗,7天后好转出院,门诊定期随访。

讨论:“腹痛血尿似结石,深入检查无信息;查体一个小线索,串起诊断大命题。”

过敏性紫癜又称Henoch-Schnlein综合征。是常见的毛细血管变态反应性疾病,春秋季发病较多。可发生于任何年龄,以儿童及青少年为多见,尤以学龄前及学龄期儿童发病者多,90%发病前有发热、咽痛等上呼吸道感染史,或低热、头痛、乏力等症状。临床症状变化多端,其中,皮疹是该病主要诊断线索,初为淡红色斑丘疹,压之褪色,容易误诊。皮疹多见于下肢伸侧,部位隐匿,查体易于遗漏,其次,下肢远端、关节周围以及臀部都可发生,且呈对称分布为其特征之一。本例发病之初皮疹隐匿不典型,以肉眼血尿、腹痛为主诉,且病前有感冒病史,曾一度怀疑急性肾炎、泌尿系结石的诊断。

一、关于诊断:深入分析患者资料,该患儿以腹痛与肉眼血尿为主要表现,进一步影像学检查及化验结果确实可以排除泌尿系结石的诊断,然而急性肾炎的诊断可能被误诊,因此,临床对于肾炎综合征的患者需进一步追究病因。本例结合皮疹的演变,最终考虑紫癜性肾炎。

二、关于鉴别:除上述相关疾病外,在此不赘。现以腹痛、血尿为线索,本例还应与下列疾病鉴别:

1.泌尿系感染,包括特异性感染,如肾结核;多有腰痛、膀胱刺激征;肾结核虽有血尿,常伴有发热或肾外结核灶等症状;

2.多囊肾:可以出现肉眼或镜下血尿、腰腹痛等表现,与本例病史特点类似,但多囊肾腹部B超即可鉴别;

3.肾母细胞瘤:多在2岁以内发病,腹痛是常见症状,病初常为间歇性发作,以后为持续性。1/3的病例可伴有血尿。肾脏彩超有助于诊断。

三、关于治疗:过敏性紫癜与紫癜性肾炎的治疗原则主要为去除和避免可能的诱因,本例对青霉素类过敏,应禁止应用青霉素类抗生素;除了抗过敏药物外,规范使用糖皮质激素是主要治疗手段,疗效差时,可以应用免疫抑制剂。必要时可用止血药物或活血化瘀的中药,亦有一定的疗效,近年来研究,过敏性紫癜主要病理基础为广泛的毛细血管炎,不用止血药,应用抗凝药物治疗反而取得了良好的治疗效果。临床上,值得推荐。

本例提示:1.通过详细的体格检查,发现身体比较隐匿的部位体征,为诊断过敏性紫癜提供了重要线索;

2.紫癜性肾炎可以肉眼血尿为首发症状,今后临床对于不明原因的血尿应将紫癜性肾炎列为鉴别诊断之中。

3.对于儿童春秋季节血尿患者,临床诊断时需结合年龄因素综合评估,以防误诊误治。

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