1 慢性肾衰竭

    慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）是指慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期（GFR 50～80ml/min）、肾功能失代偿期（GFR 20～50ml/min）、肾衰竭期（GFR 10～20ml/min）和尿毒症期（GFR <10ml/min）。

    2 药物治疗

    CRF的治疗主要是防止并发症，强调一体化治疗。

    1. 营养治疗  通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6～0.8g/kg；如肾功能严重受损（GFR≤30ml/min）或蛋白摄入较低（一日0.4～0.6g/kg），则应补充必需氨基酸制剂（一日0.1～0.2g）或复方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）。患者必需摄入足够热量，一般为一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。   

    2. 控制高血压  降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联合用药，如ACEI（如福辛普利一次10mg,一日1～2次）或ARB（如厄贝沙坦 一次150mg，一日1次）加利尿剂（如氢氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次）、长效CCB（如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次）加ACEI或ARB等，若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻滞剂（如卡维地洛一次20mg，一日2次）及血管扩张剂（见第4章-心血管系统疾病用药）等，也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一次1片，一日1次）；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。

    3. 纠正肾性贫血  血红蛋白<100～110g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，一般初始用量为一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸（一次10mg，一日3次）、维生素B12（一次0.5mg，一日1次）类药物。

    4. 钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗  当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好，一次0.5～2.0g，一日3次， 餐中服用。对明显高磷血症（血磷>2.26mmol/L）或血清钙磷乘积>65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂（一次10～30ml，一日3次），待钙磷乘积<65mg2/dl2时，再服用钙剂。 对明显低钙血症患者， 可口服骨化三醇，一日0.25μg，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5μg; 对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素（iPTH）保持在35～110pg/ml（正常参考值为10～65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P < 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2），血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。

    5. 纠正代谢性中毒  主要是补充碳酸氢钠，轻者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。

    6. 水钠代谢紊乱的防止  水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF病人（Scr > 220μmol/L）不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。

    7. 高钾血症的防止  首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR<25ml/min（或Scr>309.4～353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：（1）积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾>6mmol/L）可静脉给予（静滴或静注）碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。（2）给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米40～80mg （或布美他尼2～4mg），必要时可将剂量增至一次100～200mg，静脉注射。（3）应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）。（4）口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙，一次5～20g，一日3次，增加肠道钾排出，还能释放游离钙。（5）对严重高钾血症（血钾 > 6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

    8. 促进尿毒症性毒素的肠道排泄   口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。

    尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。