心律失常紧急处理专家写作组

    三、房性心动过速

    1、如何鉴别房性心动过速与窦性心动过速？

    房性心动过速节律一般整齐，但短阵发作，持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时，心律可不规则，易误为心房颤动。心电图发现与窦性心律形态不同的房性P波可证实房性心动过速诊断。**迷走神经或使用腺苷不能终止房性心动过速发作，但可减慢心室率，并可能在心电图中显露房性P波，有助于与其他室上性快速心律失常鉴别。服用***的患者发生阵发性房性心动过速伴各种不同比例房室传导，应排除洋地黄过量。

    2、房性心动过速都要终止吗？

    无明显血液动力学影响的短阵房性心动过速，可以观察。注意纠正房性心动过速的病因和诱因。持续房性心动过速可选择药物治疗。普罗帕酮、胺碘酮可终止房性心动过速，但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡唆类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫罩）控制心室率。有些慢性持续房性心动过速难以紧急终止，包括电复律等方法均无效，需要口服抗心律失药（如胺碘酮）或行射频消融。

    3、房性心动过速伴不同房室比例传导属于房室传导阻滞吗？

    房性心动过速时由于心房的频率很快，可因生理、病理或药物的原因产生不同比例的传导，不应诊断房室传导阻滞。房性心动过速伴缓慢心室率，或出现整齐的逸搏心律与房性心动过速的心房波无关，才可考虑有高度或完全房室阻滞。

    4、什么是慢性房性心动过速？如何处理？

    慢性持续性房性心动过速指无休止的房性心动过速，或终止后仅有少量窦性心搏即再次复发的房性心动过速，持续时间可以数月甚至数年。慢性持续性房性心动过速是造成心动过速性心肌病的主要原因，年轻男性多见。凡临床表现和检查酷似扩张性心肌病，伴慢性持续性房性心动过速者首先应注意除外心动过速性心肌病。

    急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用，但需要一定的累积量方能起效。因存在心力衰竭，急诊情况下慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。心功能稳定后可考虑应用β受体阻滞剂。建议行射频消融根治房性心动过速。当心动过速终止后，心力衰竭的症状会有明显改善，心脏结构会有明显的恢复。部分患者也可通过心室率控制使心功能好转，心脏结构逆转。

    四、室性期前收缩（室性早搏）

    1、如何处理伴或不伴有器质性心脏病患者的室性早搏？

    室性早搏是常见心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者）。

    （1）首先判断室性早搏是否可诱发其他严心律失常。如室性早搏可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。

    （2）合并器质性心脏病（包括急性冠状动脉综合征）的室性早搏，如未诱发其他严重心律失常且不伴有明显症状，在处理基础疾病和诱因的前提下可应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规用抗心律失常药物。

    （3）不伴有器质性心脏病的室性早搏，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消顾虑，进行精神心理评估，注意焦虑抑郁症状，并予以治疗。症状明显，又与室性早搏明确相关时，以消除症状为目的，可口服美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不建议长期服用，也不应使用胺碘酮。

    2、急性心肌梗死时可用抗心律失常药控制早搏、预防恶性室性心律失常吗？

    目前指南不建议在已给予标准治疗的伴有室性早搏、成对早搏或短阵室性心动过速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常药预防恶性心律失常。β受体阻滞剂是此时首先应考虑的药物，无禁忌证时应积极使用。只有在标准治疗后仍有较多早搏且伴症状者，可短时使用抗心律失常药，治疗目标并非消除早搏，而是改善患者症状。

    3、室性早搏的数量与预后有关吗？

    不应简单根据室性早搏的数量判断预后。如患者有器质性心脏病伴频发室性早搏，特别是多形性早搏或短阵室性心动过速，说明患者基础疾病及合并情况严重，要从整体治疗上考虑，而不是仅着眼心律失常本身。因此，仅使用抗心律失常药减少早搏就可改善预后的说法也是不对的。

    4、RonT的室性早搏有危险吗？

    RonT现象曾被称为“警告性心律失常”,意味可能诱发更严重的心律失常。根据目前的观点，如果没有QT间期延长，或不是极短联律的多形室性心动过速，一般RonT现象并不是恶性心律失常的前兆。

    五、宽QRS波心动过速

    1、如何进行宽QRS波心动过速的鉴别诊断？

    患者发生心动过速后，首先吸氧，连接心电图监测，判断血液动力学状态。若血液动力学不定，应直接同步电复律，不要用太多时间进行其他检查，以免延误病情，错过抢救时机。血液动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。如陈旧性心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极有可能是室性心动过速。应该做12导联心电图和/或食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确诊断为室性心动过速。若无室房分离或无法判断时，不要求急性情况下精确诊断，应按照室性心动过速处理）。

    2、除室房分离外，心电图哪些表现可鉴别宽QRS波心动过速？

    心电图有很多表现可用于鉴别宽QRS心动过速的性质，但尚无一种是完全准确的。大致包括电轴分析，胸前导联同向性，是否符合典型束支阻滞图形等。经多个学者总结，根据心电图图形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei（新四步法）和Verdckei aVR单导联分析法。从实用者角度，无人区电轴和胸前导联同向性（尤其是负性同向性）有助于室性心动过速的诊断。学会看典型束支阻滞，有助于除外室上性心动过速伴束支阻滞（须除外左室特发室性心动过速和右室流出道室性心动过速）。可使用自己最熟悉的方法。aVR单导联鉴别方法综合了异常起始向量和除极方向，前几步十分简单，只是最后一步（Vi/Vt小于1）要费一些时间。如能多掌握几种方法，会使诊断正确率提高，但也会出现前后矛盾的结果。在使用心电图分析时候，切记不可脱离临床，不可忽视患者当时的情况。不要因长时间测量心电图或讨论而延误了紧急处理。

    3、血液动力学状态可鉴别宽QRS波心动过速的性质吗？

    以血液动力学状态是否稳定来判断心律失常的性质不完全可靠。诚然，持续室性快速性心律失常多伴血液动力学不稳定，但某些室上性心律失常也可造成血液动力学不稳定，如发生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房颤动，预激综合征伴心房颤动等，而不伴有器质性心脏病的室性心动过速（如左室特发性室性心动过速）的发作情况可类似于室上性心动过速。故不可单纯根据血液动力学状态判断宽QRS心动过速性质。

    5、可用腺苷鉴别宽QRS波心动过速吗？

    可用于血液动力学稳定的单形性宽QRS波心动过速的鉴别。由于腺苷的短半衰期和明确的房室交界区专一抑制，在治疗和诊断中几乎可立竿见影。如果是室上性心动过速，腺苷可立即终止发作。对室性心动过速，腺苷一般没有任何作用，若原来没有室房分离，有可能因逆传的室房阻滞而出现短暂室房分离。该方法也存在局限：有些心动过速终止了但仍然无法明确诊断，部分患者可出现严重的副作用，不建议用于多形性宽QRS波心动过速。

    我国药源困难。因此在我国临床实践中，这一方法应用不多。虽然我国有报道ATP也可起到同样作用，但该药在我国未批准心动过速的适应症，临床应用受到法规限制。

    来源：中华内科杂志2015年4月第54卷第4期，P344-355