一位66岁的老年男性因气短和呼吸音粗来急诊就诊。他过去吸烟，直到三年半前被诊断为慢性阻塞性肺疾病才戒烟，并接受以下药物治疗：吸入倍氯米松（一种糖皮质激素）每天四次，每次200微克；吸入溴化异丙托品（英文名为ipratropium bromide；是一种毒蕈碱型胆碱受体拮抗剂）每天四次，每次40微克；吸入沙丁胺醇（一种？2肾上腺素能受体激动剂）每天四次，每次400微克。在过去的两年中，他的体力活动量受限到爬一段楼梯，而肺部症状仍然稳定。三个月前，他到社区健康门诊就诊时，他提到在爬楼梯时稍有点更喘不过气，但内科主治医师并没有意识到它的重要性。在一个月前的一次随诊中，他诉说更喘不过气，连爬一段楼梯也十分费劲。他还提到他的声音正在变得嘶哑：早在两个月前，他就已经注意到，但上次就诊时没有提及。主治医师把声嘶归结于由于吸入类固醇治疗引起的喉肌肌病，建议通过储雾罐（气雾室）使用吸入剂。

    这一次，该患者被发现有中度呼吸窘迫，呼吸时伴有明显的喉鸣，静息时血压为150/90毫米汞柱，脉率为每分钟94次，呼吸每分钟24次，呼吸室内空气时脉搏血氧饱和度为91％。肺部听诊时显示在喘鸣的背景上从喉部传来异常呼吸音。当正在安排入院时，他发展为严重的气道阻塞，很快衰竭。所有的抢救措施都未能奏效，尸检发现一个侵犯右杓会厌皱襞的肿瘤。

    1.从这个病例中能吸取什么教训？

    事后来看，从这个病例中能吸取很多教训以避免将来犯同样的错误。在处理这个患者的时候，主要有几个错过的机会：

    o 第一个是3个月前的就诊。那一次，患者诉说爬楼梯时喘息加重。此时应该进行喘息加重的鉴别诊断，以指导对该患者的询问和检查。该患者喘息加重的常见原因包括：

    § 病情的自然进展。

    § 肺部的双重感染。

    § 心源性呼吸困难。

    § 其他原因所致的气道阻塞。

    § 代谢作用需要量增加。

    通过排除上述原因，气道阻塞加重的新原因在此时就应该能发现。

    o 第二次错过的机会是在一个月前，患者明确地自诉声嘶这一新症状时。声嘶提示声门入口周围的病变，吸入类固醇所致的喉肌肌病只是其中一种可能的解释。从这个病人来看，其他可能的原因包括感染或炎症、肿瘤和喉返神经麻痹：所有的这些均需要进一步检查。

    2.吸入类固醇所致的声嘶是由什么引起的？

    据报道，使用吸入类固醇的患者中，有高达50％的人发生声嘶。三种独立的因素会导致声音改变：

    o 白色念珠菌咽喉炎。

    o 喉肌的类固醇肌病。

    o 推进剂和润滑剂所致的喉炎。