二十三、患者评估

    【评价要点】

    1.由医院多个部门联合制定患者病情评估管理制度与流程，职能部门监管患者评估工作。

    2.对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施。

    3.由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。

    4.患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

    第四部分 医疗质量管理与持续改进

    【概述】

    质量管理与改进（Quality Management and Improvement,QMI）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：（1）设计管理程序；（2）监测管理过程；（3）分析相关资料；（4）持续质量改进。质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。

    本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几个方面：（1）建立良好的医院质量管理与改进体系；（2）确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；（3）提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；（4）保障较佳的质量管理与改进运行状态。

    【评价标准】

    二十四、医疗质量管理组织

    【评价要点】

    1.建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

    2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。

    3.建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

    二十五、医疗质量与安全管理

    【评价要点】

    1.建立切实可行的医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

    2.建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。

    3.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

    4.医院管理层能够应用全面质量管理的原理，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。

    5.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

    6.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。

    二十六、医疗技术管理

    【评价要点】

    1.医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

    2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

    3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

    4.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

    5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。