近日，中华医学会心血管病学分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防止的现状，组织相关专家撰写了 抗血小板治疗中国专家共识 ,以推进我国抗血小板治疗的规范化。北京大学第一医院的霍勇教授帮大家解读了该共识的要点。

    抗血小板药物在心血管病的一级和二级预防中的地位均非常重要。抗血小板治疗问题涵盖人群广泛，尚未解决的问题较多，新药不断出现。中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织制定的"抗血小板治疗中国专家共识",将对我国抗血小板治疗的规范化起到指导作用。

    一、关于抗血小板治疗中国专家共识

    本共识总体上有以下几个特点。（1）综合性：目标人群不仅包括稳定性心绞痛、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征以及ST段抬高型心肌梗死等不同临床类型冠心病，也涉及冠心病血运重建围手术期、缺血性卒中、外周动脉疾病以及一级预防人群，全面反映当前对心脑血管领域抗血小板治疗的研究成果。（2）注重横向的联系：针对部分复杂临床情况，对抗血小板治疗进行推荐。（3）针对性强：共识聚焦于抗血小板治疗，不仅包括不同类型抗血小板药物的评价，也包括不同抗血小板方案的临床选择。但患者临床病情复杂多变，存在着共识无法涵盖的广泛"模糊地带",应用时切忌生搬硬套。

    二、抗血小板治疗的规律

    抗血小板治疗力度在整体上存在着由弱到强的发展趋势。从开始的无抗血小板治疗到阿司匹林单独应用，到与二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂双联应用，再到静脉应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，治疗效果确有提升。但是目前的抗血小板治疗仍然存在着残存风险，有相当比例的患者仍会发生血栓事件，抗血小板治疗效果似乎存在"天花板效应".究其机制可能有以下几个方面。

    首先，目前的抗血栓治疗，特别是口服抗血小板药物尚不能涵盖血栓形成的所有环节，血小板仍可通过除花生四烯酸以及ADP以外的其他途径被激活；其次，患者发生动脉血栓是血液、血管、血流等多重机制共同作用的结果，局部血流紊乱、缓慢，血管内皮功能损伤，乃至斑块溃疡形成都会激活血小板以及凝血系统导致血栓。尽管血小板的作用重要，也仅是"血液"因素的一个组成部分。而在追求更强抗栓效果的同时，必然引起出血风险增加，因此抗血小板治疗并非越强越好，而应有度。这个"度"需要与动脉粥样硬化疾病的严重程度相适应，越是严重、不稳定的状态越需强化抗血小板治疗，反之则需较为保守的抗血小板治疗强度。

    严重的病情促进局部血栓形成的因素更强，因此需更强的抗血小板治疗来拮抗；同时更严重的病情提示更高的风险，大多数情况下足以平衡因更强抗血小板治疗带来的出血风险。如CURRENT OASIS-7研究显示高剂量氯吡格雷方案与常规剂量相比，在接受经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）的患者中降低复合终点事件的作用存在显著差异，而在非PCI人群中则无差异[2-3].对于相对低危的患者，更强的抗血小板治疗是否带来更大获益呢？CHARISMA研究显示对于仅有多重危险因素、既往未确诊的动脉粥样硬化疾病患者，阿司匹林+氯吡格雷方案与阿司匹林+安慰剂相比，不减少终点事件风险，甚至增加全因死亡[4].此外需关注中国患者体质量普遍低于欧美患者，低剂量抗血小板药物选择可能是合理的，但需更充分的证据。

    三、抗血小板治疗和出血风险

    这一问题需引起足够的重视，出血风险不仅制约抗血小板治疗的应用，而且一旦发生出血事件也显著影响预后。多联抗血小板治疗以及联合抗凝治疗的抗栓方案显著增加出血风险。针对不同出血风险，需采取不同策略。本共识有专门章节针对抗血小板治疗出血风险评估和干预的建议，并提供出血风险评估的工具，供读者参考。对于出血高危患者，在双联抗血小板治疗基础上，选择出血风险整体更低的抗栓方案，可能有益，如抗凝可选择比伐卢定或磺达肝癸钠。

    四、来自中国的证据

    中国的患者对于抗血小板治疗的反应可能有其特点，中国人的遗传背景与欧美高加索人种显然存在一定差异，而在共患疾病方面同样存在着差异。尽管目前相当部分的国际性研究都有中国或者亚洲医疗中心患者参与和患者入组，但我们在引用国外证据时仍需谨慎。中国自身证据的参考价值更加重要。虽然这方面的工作还很不够，但COMMIT/CCS-2研究也为国际国内指南的制定提供了依据[5].因此制定、阅读和实施指南都需注意以中国人群为基础的研究成果。新型抗栓药物的研究极其活跃，遗憾的是许多新药，如新型ADP受体拮抗剂尚未在国内上市，未获得国内的证据，使用经验缺乏，因此在本共识中涉及不多。可供国内临床使用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂仅有替罗非班，这也制约了我们对于该类中其他药物的评价。

    总之，血栓和出血是心脑血管疾病防止中永远的矛盾统一体，抗血小板治疗是调节这一对矛盾的重要手段。用好这一手段，仅依靠共识显然不够。共识所揭示反应的规律可能比共识本身对临床工作更有指导价值。要掌握这些规律，除了仔细研读共识或指南及其依据的临床研究之外，更需在临床工作中仔细观察、勤于思考，这样才能将临床共识内涵转化为读者个人的临床思路。