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一场车祸后,他竟被确诊为“白血病”?这是为何......

2022-12-08 17:30 阅读:940 来源:检验视界网 作者:医**漫 责任编辑:医路漫漫
[导读] 这是为什么?


病例资料


患者钟某,男,55岁,因“外伤致腰痛不适两天”入院。


现病史:患者因2天前发生车祸,随即出现胸腰部疼痛,活动受限,当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘,休息后未见缓解,故到外院门诊就诊。经拍片提示“胸12椎体骨折”,为进一步治疗,由急诊收入脊柱科。入院时症状:神清,面容痛苦,胸腰部疼痛,活动受限,腹胀,无恶寒发热,无咳嗽咳痰,睡眠可,伤后大便未解。


既往史:既往体健,否认高血压病、糖尿病、心脏病史。否认肺结核、肝炎等传染病史。否认外伤及手术史,否认输血史,否认药物、食物及接触等过敏史。


个人史:原籍出生长大,无外地居住史,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史。无吸烟史、无嗜酒史,无放射性物质、粉尘、毒物接触史,否认冶游史。


婚育史:适龄婚育,爱人及子女均体健。


家族史:否认家族遗传病史。


体格检查:T 36℃、P 90次/分、R 20次/分 、BP 123/78mmHg。


专科情况:局部四诊:腰肌紧张,脊柱是后凸畸形,胸腰段棘突上压痛明显,叩击痛(+);双侧直腿抬高试验(-),加强试验(-);双侧4字试验(-);骨盆挤压试验(-);骨盆分离试验(-)。骨、关节检查:腰椎各向活动受限。双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。神经血管检查:双下肢感觉、肌力正常。双侧足背动脉搏动正常。量诊:双下肢无明显短缩畸形。


辅助检查:新冠核酸检测结果阴性;外院CT:胸12椎体骨折;彩超显示脾大。


中医诊断:胸椎骨折气滞血瘀。


中医辨证依据:躯干部外伤后出现肿痛、活动受限。此为中医“胸椎骨折”范畴。


西医诊断:胸椎骨折。


西医辨证依据:腰肌紧张,脊柱呈后凸畸形,胸腰段棘突上压痛明显,叩击痛(+)。


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诊疗计划

卧床休息,卧硬板床;加强腰背肌功能锻炼,配合局部中药+红外线、中频脉冲电+静电治疗,超激光疼痛治疗舒筋活络止痛;完善心电图、胸片、肝胆胰腺双肾输尿管膀胱B超、三大常规、血生化、MAR等检验检查。

案例经过

实验室检查

白细胞 164.06×109/L、上升;迈瑞7500血细胞分析仪器报警显示异常、散点图异常,见图1。

图1  血球分析仪报警及白细胞散点图



图2  血球分析仪参数异常分析

由于标本触犯血常规复检规则,7500血球分析仪自动复检并启动推片染色,人工镜检进行白细胞分类。


图3  外周血涂片瑞氏染色(1000X)

血涂片镜下可见白细胞极度增多,外周血可见原幼细胞22%,有明显核左移现象,发报告如下并致电临床报危急值,建议完善外周血形态学。血常规报告见图4。


图4  血常规报告

白细胞 164.06×109/L 上升、原幼细胞 22%、红细胞 3.70×1012/L 下降、血红蛋白 114g/L 下降、血小板 617×109/L 上升、嗜酸性粒细胞数 13.12×109/L 上升、嗜碱性粒细胞数 3.28×109/L 上升,详细结果见图4。

外周血细胞形态学检查见图5。


图5  外周血形态学报告

乳酸脱氢酶(LDH) 914.0U/L 上升、羟丁酸脱氢酶(HBDH) 622U/L 上升、缺血修饰白蛋白(IMA) 85.4U/mL 上升,血清生化检查详细结果见图6。


图6  生化检查

凝血四项检查见图7。


图7  凝血检查

分析结果

1、患者外周血白细胞明显增多,达到了164.06×109/L ,以粒细胞为主,占细胞分类的85%,其中原幼细胞占22%,另外嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多;疑似慢性粒细胞白血病血象。

2、生化结果中的乳酸脱氢酶(LDH) 914.0U/L和羟丁酸脱氢酶(HBDH) 622U/L均升高,见于白血病及恶性肿瘤等疾病。

血常规白细胞升高,外周血细胞形态有核细胞明显增高,出现各阶段粒细胞,以中幼粒及中晚幼粒细胞为主,嗜酸、碱性粒细胞多见,生化羟丁酸脱氢酶升高。结合以上几点,高度怀疑是慢性粒细胞白血病。

带着怀疑马上致电临床医生了解病人情况,并建议完善外周血形态学检查、髓细胞学检查及BCR-ABL1融合基因等相关检查。

鉴别分析

类白血病反应的发生常与各种感染、中毒、恶性肿瘤变态反应性疾病甚至急性失血、溶血性贫血、组织损伤等有关。类白血病反应的诊断应综合考虑以下几点:
1、有明确的病因,如感染、中毒、恶性肿瘤等。

2、原发病治愈或好转后,类白血病反应可迅速消失。

3、红细胞、血红蛋白、血小板计数大致正常;白细胞往往会出现增高、嗜酸性粒细胞增多等。

4、粒细胞型类白血病反应,白细胞计数常常>30×109/L以上。

5、外周血中出现幼稚的粒细胞,原始和早幼粒细胞比率大于2%。

6、粒细胞可见中毒性颗粒;外周血与分析结果不符合。

不典型慢性粒细胞白血病(aCML)是费城染色体(Ph)及bcr-abl融合基因均阴性的罕见的血液系统恶性肿瘤,该病和慢性粒细胞白血病(CML)完全不同;不典型慢性粒细胞白血病应综合考虑以下几点:

1、由于中性粒细胞及其前体细胞增多,外周血WBC增多、中性粒细胞及其前体细胞(早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞)增多≥10%白细胞。

2、无Ph和bcr-abl1融合基因。

3、粒细胞生成异常(包括染色质凝集异常)。

4、无或轻微嗜碱性粒细胞增多<2%。

5、无或轻微单核细胞绝对值增多<10%。

6、血小板减少症;外周血与分析结果不符合。

慢性中性粒细胞白血病是一种罕见的BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤,典型的表现是外周血及骨髓均见大量成熟中性粒细胞为主,无粒细胞发育异常;肝脾肿大比较明显,应综合考虑以下几点:

1、外周血白细胞数>2.5×109/L、中性杆状+分叶核粒细胞大于80%、不成熟粒细胞<10%、原始粒细胞罕见、单核细胞<0.1×109/L、无粒系发育异常。

2、骨髓增殖表现,中性粒细胞比例及绝对值增高,原始粒细胞<5%,中性粒细胞成熟正常。

3、没有PDGFRα、PDGFRβ、FGF1或FCM1、JAK2的重排,一般常有CSF3R突变。如果没有此突变,需要持续3个月以上中性粒细胞增加、脾大,并除外肿瘤、浆细胞疾病等因素;外周血与分析结果不符合。

慢性粒细胞白血病(CML)应综合考虑以下几点:

1、脾大、淋巴结肿大。

2、外周血白细胞计数明显增多(一般在100~600×109/L),以粒细胞为主,占分类中的90%以上,嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多,白细胞增多,血小板可增多。

3、骨髓象:有核细胞明显活跃至极度活跃,粒红比例明显增高。粒细胞系列中多为嗜中性中幼粒细胞与晚幼粒细胞,原始粒细胞和早幼粒细胞之和不超过20%。

4、中性粒细胞碱性磷酸酶活力明显减低,积分减少或染色阴性。

5、ph染色体阳性(约15%的患者阴性),BCR-ABL融合基因阳性;外周血与分析结果符合。

相关检查

骨髓细胞学检查:镜下可见骨髓有核细胞增生极度活跃,其中粒细胞比例占85.6%,以中晚幼粒及杆状核粒细胞为主,各阶段细胞可见,易见嗜酸、嗜碱性粒细胞,其中红系细胞比例占10.4%,淋巴细胞、单核细胞正常。诊断意见:慢性粒细胞白血病。详细结果见图8。


图8  骨髓细胞学报告

BCR/ABL1融合基因检测:见图9。


图9  BCR/ABL1融合基因检测结果

1、结果显示P210阳性(+);BCR-ABL融合基因类型为P210型,检查结果为阳性,表明存在P210型融合基因;BCR-ABL拷贝数(60564)copies;ABL1基因拷贝数(78497)copies;BCR-ABL/ABL:76%。

2、BCR-ABL1融合基因根据断裂点的位置可分为三型:p210、p230、p190不同亚型同疾病的表型相关。

3、>90%患者的BCR区的断裂点发生在外显子12-16的主断裂区(M-BCR,既往称为b1-b5区),产生的融合基因蛋白为p210。

4、罕见BCR断裂点发生在外显子17-20的m区(m-BCR,既往称为c1-c5区),产生p230的融合蛋白。此型的临床表现与慢性中性粒细胞白血病(CNL)相同。

5、少见患者的BCR断裂点发生在外显子1-2的次断裂区(m-BCR),产生融合蛋白p190,此型患者主要特征是血白细胞明显升高。

骨髓活检:见图10。

图10  特殊染色

1、骨髓有核细胞增生明显活跃(造血容量约70%),粒红比显著增大,未见典型ALIP及热点现象。

2、粒系各阶段细胞均明显增生,以偏成熟阶段细胞为主,易见嗜酸性粒细胞。

3、可见少量幼红细胞。

4、巨核细胞数量增多,多为胞体较小/分叶少巨核细胞。

5、淋巴细胞散在少见。

6、骨髓间质可见胶原纤维化,未见骨硬化。

7、形态符合慢性粒细胞白血病。

免疫组化:CD34散在少(+)、TdT(-)、CD117散在少(+)、MP0粒细胞多(+)、CD33粒细胞多(+)、CD3散在(+)、PAX-5散在少(+)、CD68R散在(+)。

结合上述检测,患者确诊为:胸椎骨折合并慢性粒细胞白血病(MF-1级)。

案例分析

1、患者外周血白细胞明显增多,达到了164.06×109/L,以粒细胞为主,占白细胞分类的85%,其中原幼细胞占22%,另外嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。以上结果符合慢性粒细胞白血病血象。

2、生化结果中的乳酸脱氢酶(LDH)914.0U/L和羟丁酸脱氢酶(HBDH)622U/L均升高,见于白血病及恶性肿瘤等疾病;其结果符合慢性粒细胞白血病。

3、患者骨髓细胞学检查:镜下可见骨髓有核细胞增生极度活跃,其中粒细胞比例占85.6%,以中晚幼粒及杆状核粒细胞为主,各阶段细胞可见,易见嗜酸、嗜碱性粒细胞,其中红系细胞比例占10.4%,淋巴细胞、单核细胞正常。诊断意见:慢性粒细胞白血病。

4、BCR/ABL1分型定量:BCR-ABL1融合基因P210阳性常见于慢性粒细胞白血病。

5、骨髓活检:骨髓有核细胞增生明显活跃,未见典型ALIP及热点现象;骨髓病理活检符合慢性粒细胞白血病。

6、患者彩超显示脾大,而慢性粒细胞白血病患者常常会伴随脾肿大,因此也作为支持该诊断的依据之一。

综上所述,以上依据均支持该患者确诊慢性粒细胞白血病,鉴于患者之前遭遇车祸骨折,故确诊患者为胸椎骨折合并慢性粒细胞白血病。随后患者转入血液肿瘤科做进一步治疗,目前患者病情好转,已出院。

案例总结

本例患者因外伤入院,进行血液学方面的检查诊断。在此次住院血常规检测中出现异常提示,检验科工作人员根据异常血液学表现及外周血形态检查,发现疑似慢性粒细胞白血病的血液学特征;向临床提供了明确的提示和建议,使患者获得及时的转院诊治。

外周血细胞形态学检查具有重要的临床意义,该病例提示外周血形态学检查的重要性和必要性。再先进的检测仪器也不能完全取代显微镜检查,显微镜检查仍是外周血细胞形态学的金标准。遇到异常血常规血象,必须做手工涂片,观察细胞形态及数量。

小知识

慢性粒白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病,指异常的白细胞在骨髓、脾脏和其他造血组织中大量增殖,造成正常血细胞减少引起的疾病。慢性白血病相对于急性白血病来说,其自然病程相对较长,细胞有一定的分化成熟能力。慢粒又分为三期:

1、慢性期:主要表现为低热、乏力、多汗、体重减轻和脾肿大,血常规提示白细胞计数增多,主要为中幼粒细胞、晚幼粒细胞和杆状粒细胞;原始细胞小于10%;嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞也增多;骨髓增生极度活跃,以中幼粒细胞和晚幼粒细胞增多为主,原始细胞于10%。

2、加速期:外周血或骨髓的原始细胞占10%-19%,嗜碱性粒细胞大于20%,脾脏进行性肿大,白细胞进行性增多,并出现新的染色体突变。

3、急变期:外周血和骨髓原始细胞大于等于20%,髓外可见原始细胞浸润。

【参考文献】

[1]王霄震,外周血细胞形态学检查技术[M].北京:人民卫生出版社.2010.

[2]杨丹, 徐燕丽. 不典型慢性粒细胞白血病诊断及治疗进展[J]. 白血病.淋巴瘤, 2018, 27(6):5. 

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[5]徐道晶、张晓、李彬彬、王海娟、孙荣同. 急性混合表型白血病合并BCR/ABL(p230)阳性一例[J]. 海南医学, 2020, 31(17):2.

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