丹麦注册研究数据显示，无其他额外风险因素（除女特性别因素以外）的房颤（AF）患者的卒中与出血风险较低。研究结果于2015年4月14日发表在《JACC》。

    研究者称，若患者未接受口服抗凝治疗，单一风险因素携带者的卒中及死亡风险会明显增加。相比于无任何风险因素的患者，未治疗男性（CHA2DS2-VASc 1）与女性（CHA2DS2-VASc 2）卒中风险增加2倍以上，死亡风险增加3倍以上。

    主要研究者Gregory Lip（英国伯明翰大学）说：“治疗底线并非是直接进行危险分层且在此基础上做出治疗决策。首先我们应该通过CHA2DS2-VASc评分筛选出低危患者，再对携带一个及以上卒中风险因素的患者进行有效的卒中预防止疗。死亡率与卒中率降低带来的获益明显超过少量严重出血带来的危害。”

    做你所想

    最近欧洲心脏病协会（ESC）在推荐一种房颤患者两步管理法。与Lip想法相似，第一步是通过CHA2DS 2-VASc评分筛选出卒中低危患者。不推荐低危男性（CHA2DS 2-VASc 0）与女性（CHA2DS 2-VASc 1）接受抗血栓治疗。医生应考虑对携带一个及以上风险因素者进行抗血栓治疗以降低风险，抗血栓治疗是携带两个及以上风险因素者1级治疗建议。

    美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律协会（HRS）指南推荐CHA2DS2-VASc >2的患者进行口服抗凝治疗，CHA2DS2-VASc 0的患者无需进行治疗。CHA2DS2-VASc 1者也无需进行阿司匹林或抗凝治疗。

    在已有研究的基础上，Lip等人拟评价单一风险因素房颤患者的卒中与死亡风险。研究者通过连接丹麦国民注册系统、丹麦国家患者注册机构与丹麦国家处方注册机构的数据筛选出低危非瓣膜性房颤（1998年至2012年间经医院诊断）患者。研究共纳入39400例患者。在低危患者（CHA2DS2-VASc 0或1）中，23572例未接受治疗，5353例接受阿司匹林治疗，10475例以华法林为初始治疗。

    5.9年时，不携带风险因素的房颤患者与未接受治疗房颤患者1年卒中发生率分别为0.49/100人年和0.47/100人年。对于携带一个风险因素的患者，相应卒中率分别为1.55/100人年与1.24/100人年。携带单个风险因素且未经治疗的房颤患者1年缺血卒中率为1.39/100人年，华法林治疗者的卒中率为0.94/100人年。

    如果患者携带单个风险因素，那缺血性卒中的年度风险为1%——2%/年。这是真实的风险，因为我们已经更好的认识了治疗窗，并对华法林管理做出很大改善。我们也能选出对华法林反应良好的患者。而且，如果我们恰当的使用新型口服抗凝药物（NOAC），其治疗效果可与华法林一样好，甚至优于华法林。

    1年随访时的事件发生率/100人年

    Lip表示，开始卒中预防止疗的临界点约为1%/年。若风险高于1%,医生应对患者进行华法林或某种NOAC治疗。在丹麦队列研究中，即使患者只携带单个额外风险因素，其卒中风险也会超过1%.

    Lip说：“我们认为未经治疗患者的死亡率较为明显。若该类患者进行抗凝治疗，其卒中与死亡风险会大幅降低。因此，就卒中与死亡获益与严重出血（包括颅内出血）的较低风险而得出的净临床获益而言，研究数据明确支持单个风险因素携带者进行治疗。”

    他还表示，不能简单地认为所有风险因素具有CHA2DS2-VASc等效性。其分析显示血管疾病患者的1年卒中率高于高血压或心衰患者。而且，虽然65岁——74岁在CHA2DS2-VASc中均为1分，但也不能简单地认为65岁房颤患者与74岁房颤患者的风险相同。

    寻找真实卒中率的关键所在

    在一篇社论中，Menno Huisman（荷兰莱顿大学医学中心）对不同队列研究中房颤患者的卒中风险估算方法进行了分析。他指出不同患者群体使用CHA2DS2-VASc进行回顾性验证，这导致了卒中风险评估结果显著不同。

    CHA2DS2-VASc 1患者卒中风险评估结果的显著差异导致了关于该类患者是否需要接受口服抗凝治疗的争议。例如，Huisman指出，若患者仍然不接受治疗，其年卒中率评估结果会在0.6%至2.0%以上之间变动。

    Huisman说：因此，我们仍不能确定未治疗患者（CHA2DS2-VASc 1）的真实卒中率。这种不确定性应被纳入各类指南，以使医生在对非瓣膜性房颤患者做出治疗决策时考虑到这些因素。在现有证据的基础上，我们仍不能明确CHA2DS2-VASc 1患者是否属于卒中高危患者。

    编译自：Michael O'Riordan. Single Risk Factor Heightens Stroke Risk in AF Patients: Danish Analysis. Medscape. April 07, 2015