《2011年中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南》内容预览：

       慢性髓系白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15%，全球年发病率为1.6-2.0/10万。我国1986至1988年在22个省（市、自治区）46个调查点进行白血病发病情况调查显示CML的年发病率为0.36/10万[2].此后国内几个地区的流行病学调查显示CML的年发病率为0.39-0.55/10万[3-6].中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄为45-50岁[3-6],而西方国家CML的中位发病年龄为67岁。

    CML治疗的主要目标是达到细胞遗传学甚至分子生物学反应、预防疾病进展、延长生存期、提高生活质量和治愈疾病。目前，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一有望治愈CML的方法，但酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼的出现使移植的一线治疗地位受到挑战。在CML的治疗中应该详细评估患者的全面情况后，向其推荐优势治疗选择，参考患者的治疗意愿，进行下一步治疗。

    现参照2011年《慢性髓系白血病NCCN肿瘤学临床实践指南》[7]和2009年欧洲白血病网（ELN）[8-9]专家组的治疗推荐，并结合中国的实际情况，经过39位血液学专家研究讨论后制定了本指南，旨在为血液科医师和肿瘤科医师提供最新的临床指导。

    一、CML的诊断分期及预后分组

    （一）CML的诊断分期

    参照文献[10]诊断分期标准。

    1.诊断标准：典型的临床表现，有Ph染色体或有bcrabl融合基因阳性即可确定诊断。

    2.CML的分期：

    （1）慢性期：外周血或骨髓中原始细胞<0.10;没有达到诊断加速期或急变期的标准。

    （2）加速期：符合下列任何一项：外周血或骨髓中原始细胞在0.10-0.19;外周血中嗜碱细胞≥O.20;与治疗无关的持续血小板减少（PLT<100X109/L）或治疗无效的持续增高（PLT>1000X109/L）；细胞遗传学有克隆演变；治疗无效的持续白细胞计数增加（WBC>10×109/L）和脾脏持续或进行性增大且治疗无效。

    （3）急变期：外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥0.20;骨髓活检示原始细胞聚集；髓外原始细胞浸润。

    （二）CML的预后评估

    许多因素影响着CML的慢性期及生存期。早在10年以前，许多作者已发现年龄、白细胞计数、嗜碱粒细胞计数、肝脾大小、贫血程度、血小板计数等因素与预后密切相关，至1984年Sokal等[11]根据COX模型将影响预后因素进行分级，提出Sokal预后积分公式，两个大系列的前瞻性研究证实了该分级的可靠性。其公式表述如下：

    Sokal积分=exp[0.0116（年龄-43.4）]+0.0345（脾脏大小-7.51）+0.188（[血小板计数/700]2-0.563）+0.0887（原始细胞-2.1）

    其中血小板计数以X109/L为单位，年龄以岁为单位，脾脏大小为肋缘下cm值。该积分<0.8为低危，0.8-1.2为中危，>1.2为高危。

    二、CIVIL的治疗方案推荐

    （一）CML慢性期患者的初始治疗

    1.TKI治疗：

    （1）治疗方法：慢性期患者首选治疗为TKI,推荐首选伊马替尼400mg每日1次[7-9;12-17].治疗期间应定期监测血液学、细胞遗传学及分子生物学反应，随时调整治疗方案，详见图1.

    （2）疗效评价：CML患者治疗过程中疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学以及分子生物学检测，及时评价治疗反应以及发现早期复发是保证获得满意疗效的关键。慢性期治疗反应定义及监测详见表1、2.以治疗18个月内获得完全细胞遗传学反应（CCyR）作为CML治疗目标目前已获得普遍认可。

    有作者对伊马替尼治疗CML患者进行回顾性研究，结果显示诊断至开始服用伊马替尼的时间是显著的预后因素，该时间越长，获得满意疗效的概率越低。所以应强调尽早给予伊马替尼治疗[18].2009年欧洲白血病网（ELN）对于伊马替尼治疗反应进行极为细致的区分，包括最佳反应、次佳反应以及治疗失败（表3）。

    根据中国治疗现状及专家组建议，目前本指南将伊马替尼治疗反应只区分为获得治疗反应和治疗失败。治疗失败的患者应首先评价治疗的依从性和药物相互作用，在排除上述原因的基础上，可确认患者治疗失败，应及时更换第二代TKI,如尼洛替尼。如有条件可行bcr-abl激酶域突变检测。有合适供者的患者可考虑行异基因干细胞移植[7-9,25-27].良好服药依从性教育以及严密监测对于获得最佳临床疗效非常重要。

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