早期复极（early repolarization,ER）作为一种心电复极异常现象，在过去的几十年里，一直被视为一种良性的心电图（ECG）表现，事实上，早期复极伪善的表面 可能潜藏杀机。近年来许多流行病学研究证实，早期复极与特发性心室颤动（IVF）和猝死密切相关，下壁及侧壁导联早期复极的出现提示了一定的恶性室性心律失常 （MVA）风险。一些临床研究也证实早期复极与心原性猝死（SCD）相关，并且是预后不良的潜在预兆。

    一、早期复极的诊断标准和机制

    （一）诊断标准

    早期复极的诊断标准不一，但目前公认的标准是至少两个连续导联的J点和（或）ST段抬高≥0.1 mV,其他合并的心电图表现包括PR间期缩短、QT间期延长、逆向转位、U波等。

    J点/J波是早期复极典型的心电图表现之一，大量研究证实，J点/J波抬高与IVF发生密切相关。尽管表1中5个病例对照研究的诊断标准及患病率不尽相同，但 J点/J波抬高在IVF人群中患病率为23.0%-58.0%,均明显高于对照组，特别是在下侧壁导联。这意味着下侧壁导联J点/J波抬高表现可能是早期复极患者IVF发作的高危因素之一。有学者认为，J波可作为IVF患者预测心律失常复发的危险因素。

    另有研究显示，J点/J波抬高≥0.2 mV是室颤发作的独立预测因子，一过性J波振幅骤然增大可能是恶性心律失常事件发生一个预测信号。下壁导联J抬高>0.2 mV伴水平型/下斜型ST段改变者恶性心律失常死亡风险是无水平型/下降型ST段改变者的3.14倍，而上升型ST段改变不增加心律失常死亡风险。

    一些研究表明，QRS波终末粗顿/切迹与恶性心脏事件密切相关。一项关于亚洲人群的随访研究显示，QRS波终末粗顿/切迹与不明原因死亡显著相关，下侧壁 导联QRS波终末粗顿/切迹者不明原因死亡的风险是阴性者的2.5倍。Naruse等研究也发现，QRS波终末切迹与室颤发作密切相关，尤其是下壁导联。 然而其他研究认为左侧胸导联QRS波终末切迹的预测价值优于下侧壁导联。一项病例对照研究显示，特发性室性心动过速/心室颤动组左侧胸导联QRS波终末切 迹检出率明显高于健康对照组而下侧壁无明显差异，且左侧胸导联QRS波终末切迹识别良性和恶性早期复极的敏感性和特异性分别达56.0%和90.0%.尽管这 些研究QRS波终末粗顿/切迹与不良心血管事件关联的导联不同，然而均提示了QRS波终末粗顿/切迹可作为一种早期复极危险分层的重要指标。

    （二）机制

    早期复极的发病机制尚未完全阐明，目前许多研究表明，J波实际是心外膜瞬时外向钾离子流I10介导的动作电位切迹在体表心电图上的表现，由于I10在心外膜、 心内膜心肌的分布差异，外膜明显多于内膜。在心室复极早期，当心室激动从心内膜传导致心外膜时，可产生一个跨壁的电位差，导致J波的形成。

    另外，自主神经功能异常也可能参与早期复极的发生。一些健康青年人常在迷走神经张力增高时，出现典型早期复极的心电图表现，尤其是心动过缓时，J波或ST段抬高更 加明显。而心律加快后，J波或ST段可有不同程度回降甚至消失。这可能解释了早期复极为何常见于运动员和自主神经功能障碍患者。

    二、早期复极与恶性心脏事件

    一系列的证据表明早期复极与SCD、IVF密切相关，并证实了早期复极增加致死性心律失常的风险，早期复极可能是心原性死亡及恶性心律失常的潜在危险因素（表1）。其机制目前还不完全清楚，可能包括：
 

    （1）I10电流增大导致心室复极不一致而产生的跨壁电压梯度差，因2相折返而诱发MVA发作。

    （2）心肌复极不均一引起复极离散度增大引起的R-on-T和2相折返，从而导致IVF发作。有报道伴IVF的早期复极患者心电图上T波峰-末（ Tp-e）间期、Tp-e/QT间期比值均明显高于无IVF者。

    （3）遗传因素：早期复极患者MVA的发生亦有遗传因素参与。有报道基因KCNJ8（Kir6.1）错义突变引起的IK电流增强与之有关。美国一项关于早期复极遗 传性的Framingham人群研究显示，早期复极阳性者同胞ER发生率为11. 6%,他们早期复极的风险是ER阴性者同胞的2倍，提示ER具有一定遗传易感性。

    （4）心室除极异常：信号平均心电图结果显示，IVF患者J波组心室晚电位检出率达86.0%,明显高于无J波组（27.0%），但两组QT离散度无明显差异，提示心室除极异常可能是早期复极发生MVA的又一重要基础。

    三、早期复极与其他相关心脏疾病

    1.早期复极与急性心肌梗死：急性心肌梗死是最常见的心原性猝死原因，近年来发现，早期复极与其恶性心血管事件发生具有显著相关性，是急性心肌梗死恢复期患者恶性心律失常事件发生的预测因子。

    2.早期复极与Brugada综合征：早期复极与Brugada综合征（BS）是同一疾病还是两种疾病不同临床表现是目前争论的焦点。

    BS是一种由心脏离子通道基因异常所致的原发心电疾病，特征性心电图表现为Brugada波（近来将其归属于J波范畴）和ST段抬高，伴反复晕厥、甚至猝 死。但早期复极与BS又有一定的联系。一方面，存在许多相似之处，包括性别、心电图表现、家族遗传性、对药物反应或自主神经调节的反应以及J波形成的离子机制 等。因此有学者认为他们可能是同一疾病的不同表型。

    另一方面，两者又有不同之处。首先，心电图上J波的导联分布和振幅不同。早期复极多在下侧壁、左胸前导联，而Brugada波主要表现在右胸前导联，且振幅更 高，这可能与BS患者右心室I10电流密度更强有关。其次，心室颤动发作的模式也不同。Nam等研究了BS患者和高危早期复极患者室颤发作模式的关系，结果显 示高危早期复极患者室颤发作时心电图短一长一短序列发生率明显高于BS患者，且室早联律间期也明显短于BS患者。此外，最近研究表明，早期复极与BS也存在基因关 联性，Watanabe在50例合并IVF的高危早期复极患者中3例检出SCN5A基因非同义突变。Barajas-Martinez等对204例BS和早期复极 患者进行DNA序列分析发现，其中3例BS患者和1例早期复极患者均在KCNJ8基因S422L位点出现错义突变。这些研究不仅为BS和早期复极的发病机制提供了 新的研究思路，而且提示了基因检测在早期复极危险分层中的重要性。

    3.早期复极与短QT综合征：一些研究发现，早期复极与短QT综合征（SQTs）之间密切联系，可能与二者存在共同的发病基础有关如复极离散度增大等。早期复极在 SQTs患者中检出率高达65 %,远高于其在QT间期正常组中的检出率（10%），且早期复极与SQTs患者恶性心律失常事件密切相关。与单纯短QT间期患者相比，伴早期复极的短QT间期患者 发生致命性心律失常风险明显增加。此外，短QT间期也是早期复极高危患者的特征之一。

    4.早期复极与预激综合征：预激综合征（WPW）与早期复极之间有着相应的联系，早期复极在WPW患者中检出率达34.8%-43.0%,但射频消融术后早期复极消失和显 现的情况均有报道，可能解释的原因：一方面是WPW继发的ST-T改变掩饰了相应导联的早期复极，旁道消失后可导致早期复极显性化；另一方面，一部分旁道引起的心 室早期去极化可能参与了早期复极的形成，消融旁道后可导致早期复极消失。然而上述联系的临床意义需待进一步研究。

    5.早期复极与心肌病：早期复极与心肌病相关，增加其恶性心律失常事件发生的风险。已报道的心肌病包括右室心肌病、心肌致密化不全等。其原因可能是由于心肌病患者 深层心肌内陷，心腔小梁形成增加，导致浦肯野纤维系统也随同深入心肌内，引起心室除极延迟和复极不均一，从而促使早期复极，甚至MVA发生。

    四、早期复极的危险分层

    尽管大多数早期复极属于良性心电图改变，但极少数患者仍可能发生MVA事件。目前尚无有效的早期复极危险分层策略，根据现有的研究证据，归纳具备以下特征的早期复极患 者可能存在高危险性：下侧壁或全导联J点/J波抬高≥0.2mV;一过性J波振幅骤然增大；V4-V6导联QRS波终末明显切迹；下壁导联水平型/下降型 ST段改变；MVA起源与早期复极分布部位相同；心电图出现短QT间期或短联律间期的室早及心室晚电位；KCNJ8、SCN5A等基因突变。此外对有反复晕厥 发作史及猝死家族史者也应提高警惕（表2）。
 

    五、如何接待早期复极就诊患者

    事实上，绝大多数的早期复极属于良性心电图改变，尤其是无任何自觉症状（无晕厥发作、无胸痛等）、无猝死家族史、无室性心律失常病史者。如何从庞大的早期复极人群中筛查出有猝死风险的患者，需要做到：

    （1）仔细询问病史：早期复极患者来院就诊，医生首先需要仔细询问病史，包括年龄和职业，因为年轻人、运动员多见，尤其是男性。是否有恶性心律失常发生事件记录、猝死个人史和家族史。

    （2）分析心电图的改变与猝死风险：是否有心动过缓，关注心电图中J点/J波抬高的程度，早期复极出现的导联位置（下侧壁），关注下壁导联出现的特殊类型的J波如Brugada波，QRS波终末是否粗顿或切迹，QT间期长短等。

    （3）是否存在猝死相关疾病：经过上述（1）、（2）分析后，需要对早期复极患者进行临床筛查以发现是否有急性心肌梗死、心肌病、短QT和WPW等疾患。

    （4）对有家族史的患者进行KCNJ8、SCN5A基因筛查，以辅助诊断。

    六、早期复极的干预

    尽管许多临床研究均证实早期复极增加IVF、SCD的风险，但其发生的概率很低。医生对于这类患者如何决策干预方式尤为重要，密切随访或视情况轻重给予适当干 预应当考虑。目前尚没有长期、大样本的临床实验证实任何药物或其他办法能完全有效地预防早期复极相关的MVA,早期复极高危患者药物和非药物干预如下：

    1.ICD:埋藏式心脏转复除颤器（ICD）是目前惟一被证实对早期复极高危患者预防室颤的有效办法。对有晕厥史、猝死家族史或猝死生还者等早期复极患者在排除其 他非心原性原因后，应置入ICD.对于电生理检查如能诱发室速或室颤者，亦应置入ICD.置入ICD后如仍反复发作室颤和（或）电风暴者，可考虑联合抗心 律失常药物治疗如奎尼丁、异丙肾上腺素。

    此外，经导管射频消融治疗也有一定的疗效，适应于药物治疗无效或ICD置入禁忌等高危患者。法国学者HaTssaguerre等对8例伴IVF的早期复极患者 进行心电标测发现，其中5例IVF的起源部位与早期复极在体表心电图的分布部位相同，心内膜射频消融异位病灶后室颤消失。然而其有效性有待大规模试验和长期随 访进一步证实。

    2.药物干预：早期复极高危患者的药物治疗研究较少，目前有效的药物主要是奎尼丁、异丙肾上腺素，但其疗效尚不确定。法国一项多中心研究发现，122例ICD 置入后反复室颤发作的早期复极患者，16例发生电风暴者中7例静滴异丙肾上腺素后电风暴立即终止，10例使用胺碘酮者仅3例有效，而使用β受体阻滞剂、利多卡 因、美西津、维拉帕米者均无效。33例反复室颤发作者中9例使用奎尼丁治疗3年后室颤发作次数从原来平均33次降至O,而使用β受体阻滞剂、美西律、维拉 帕米者、胺碘酮、Ic类抗心律失常药物者均无效。Nam等也报道了5例高危早期复极患者（有晕厥或猝死发作史），静滴异丙肾上腺素后室颤发作次数明显减少，其 中2例联合奎尼丁治疗后随访59个月无室颤发作。

    七、总结合展望

    近年来，随着相关病例对照研究和前瞻性随访研究证据的出现，人们对早期复极真正的面目有了进一步的认识。研究表明，早期复极与恶性心脏事件密切相关，并且提示预后不良。尽管发生这种致命性心血管事件的概率很低，但我们仍不能忽视早期复极的恶性度。

    基于现有的研究成果，尽管我们对早期复极的危险分层及干预策略，及其与恶性心律失常关联的机制有了一定的认识，但在危险分层和预后预测指标等问题上尚存在争 议。因此当前最迫切的任务是进一步阐明高危早期复极的机制和进行大规模的前瞻性的临床随访研究，将有助于对早期复极进行更为准确的危险分层及有效干预。