恶性心律失常是严重威胁患者生命的一大类疾病，其中，室性心动过速（室速）或心室颤动是心脏性猝死最常见的原因。 在发达国家，发生率可达每年 1/1 000-2/1 000.室性心律失常的发生常有器质性心脏病的基础，在西方国家，30 岁以上人群发生心脏性猝死或者室速最常见的原因为冠心病，而 30 岁以下人群发生心脏性猝死或者室速的原因则以肥厚型心肌病、心肌炎和先天性心脏病居多。

    心脏性猝死的危险分层对于有效的预防性治疗非常重要，但是目前临床上仍缺乏公认有效筛选出心脏性猝死高风险患者的方法。心脏磁共振 （CMR） 成像技术是目前心血管疾病影像诊断领域中的一项新技术，在心肌组织学评估方面具有独特的优势。近几年的研究也逐步显示出 CMR 在室性心律失常评估方面具有独特的价值，本文拟将 CMR 在室性心律失常诊治中的最新进展综述如下。

    一、CMR 用于室性心律失常评价的基本技术

    目前公认 CMR 是一种无创、无电离辐射的影像技术，因其良好的空间和时间分辨率，已成为一种兼形态结构和功能为一体的理想心脏检查方法。与其他检查方法相比，CMR 对评估心室形态和大小、收缩和舒张功能方面准确性和重夏性较好。CMR 独特优势在于利用氢质子不同弛豫性 （T1、T2、T2*），并基于不同的脉冲序列（自旋回波系列、梯度同波序列、反转恢复、选择性信号抑脂）显示出心肌组织及相邻不同组织的不同信号，从而区分出心肌、纤维化瘢痕、血栓、脂肪和水肿等不同特征的组织。

    其中心肌钆延迟成像 （late gadolinium enhancement,LGE） 是近年 CMR 应用于临床的主要技术之一，可清楚地显示在体情况下的心肌瘢痕和纤维化。由于不同心脏疾病均会伴有不同程度和不同类型的心肌瘢痕或纤维化，因此，LCE 在心脏疾病的诊断和评估中就发挥出巨大的价值。T2 加权成像可以较为敏感地检测出心肌的水肿，因此，基于 T2 加权心肌水肿检测和心肌 LGE 特征可较为特异地区分出急性心肌损伤和慢性心肌坏死。

    这在心肌损害病变的检测中具有独特的临床价值。由于 T1 加权成像中脂肪组织呈现高信号，同时可利用反转恢复技术选择性抑制或基于频率特异性抑脂从而特异性地显示出心包、心外膜和心肌内的脂肪信号，因此，CMR 可用于心肌脂肪替代病变的检测，而心肌脂肪替代是致心律失常性右心室心肌病/发育不良 （arrhythmogenic right ventricular rardiomyopathy/dysplasia,ARV C/D） 的主要病理特征之一，故 CMR 能够协助 ARVC/D 的诊断。

    心肌纤维化，心肌水肿以及心肌脂肪浸润或替代是室性心律失常发生的常见基质。因此，基于心脏磁共振特殊的组织学定性的序列，CMR 将能较为敏感地对室性心律失常发生机制及预后进行全面评估。

    二、CMR 在器质性心脏病患者室性心律失常风险评估中的应用1.肥厚型心肌病（hypertrophy cardiomyopathv,HCM）：HCM 是以常染色体显性遗传为特征的一类心肌疾病，目前已发现大量的基因突变同疾病有关。而由于突变表达不同，临床表型多样。肥厚型心肌病常导致心脏性猝死，是年轻人群中的心脏性猝死的最常见原因之一。在一项较大样本的研究中，Chan 等证实：LGE 的范围与肥厚型心肌病患者中心脏性猝死的风险增加***相关，相反，无 LGE 者发生不良事件的风险低。

    包括 1 个荟萃分析在内的 5 项 HCM 相关研究表明：左心室瘢痕是可诱发性室速、心脏性猝死的***预测因子，这与决定是否安装置人型心律转复除颤器 （ICD） 是相关的，尤其当现有临床资料定义为心脏性猝死低风险时，LGE 的有或无对进一步危险分层尤为重要。最近研究证明 HCM 中的 LGE 信号强度在预测室速中有重要价值，中间 LGE 信号强度（比正常心肌平均信号强度高 4 个标准差但小于 6 个标准差）比更高的 LGE 信号强度（比正常心肌平均信号强度高 6 个标准差）具有更好的预测价值。但这一发现需多中心研究来进一步评估 LGE 的类型、位置和范围对 HCM 中室速预测的临床意义。

    2.扩张型心肌病：扩张型心肌病可由缺血性和非缺血性心脏病所致。LGE 的瘢痕定量可以确定扩张型心肌病患者未来心血管事件的风险。心肌瘢痕的存在、大小和异质性能够预测室速，也能协助确定适合安置 ICD 的患者。在扩张型心肌病中，CMR 评估的室间隔纤维化能够增加对室速或者心脏性猝死的预测价值。另外一项非缺血性心肌病患者电生理检查和 CMR 相比较的研究表明：深度达壁厚 26%- 75% 的瘢痕有助于预测可诱发性室速。

    3.ARVC/D:ARVC/D 是一种以有心室心肌逐渐被纤维一脂肪替代为特征的遗传性心脏疾病，临床表现包括右室起源的心律失常和或心脏性猝死。从欧洲心脏病学会制定的 ARVC/D 诊断标准看，ARVC/D 的诊断是参考包括结构功能、组织学、心电图、心律失常和家族史在内的主要标准和次要标准，CMR 对左室和右室功能及组织定性均有独特的价值。ARVC/D）中 LOE 识别的右室纤维改变与组织病理学相关，也能预测程序性电**诱导的室速。最近一项研究也提示：LGE 识别的瘢痕特征与电解剖标测在预测室速方面高度吻合。

    4.心肌炎：急性心肌炎患者可表现为急性冠状动脉综合征，血肌钙蛋白升高，室性心动过速和冠状动脉造影正常。一组 203 例心肌病理检查证实为病毒性心肌炎的研究发现：LGE 在评估心肌炎患者的心脏性猝死风险中具有重要价值，Grun 等发现：无 LGE 者无心脏性猝死发生（阴性预测值 100%），这与左心室射 m 分数 （LVEF） 和左室容量无关，所以这些无 LGE 患者即使 LVEF 低，但也没有理由行 ICD 治疗，但这些发现需要大型前瞻性研究进一步证实。在慢性 Chagas 心肌炎中，两个或更多的连续透壁性纤维化阶段是室速的***预测因子。目前还没有足够数据支持 LGE 在急性心肌炎或免疫性心肌炎中预测室速的作用5.心肌梗死：心肌梗死后常遗留心室肌瘢痕，由于心室肌瘢痕由不同程度的纤维组织构成，从而易于产生传导阻滞，间质纤维化构成缓慢传导区，同存活心肌间共同形成折返环导致室性心律失常的发生。在心肌梗死患者心脏中已经证实了在梗死区存在一种“8”字样的折返路径，2 个折返环共用一个由传导阻滞区形成的峡部。Bello 等给 48 例患有冠心病、射血分数低、行射频导管消融治疗的患者采用 LGE 定量瘢痕，发现 18 例患者有诱导性的单形性室速，梗死区域的质量和表面积是可诱导性室速最强的预测因子。

    梗死后心肌瘢痕在心脏 MRI 上具有信号空间强度不同的梗死核心区和梗死边缘区 （或灰区，peri-infarct or grey zone,PIZ）。Schmiclt 等认为：用 PIZ 而不用全梗死面积表示的梗死组织异质性在电生理中与可诱发的多形性室速相关。在这个研究中，梗死核心区被定义为信号强度大于强化区域的最大信号强度的 50%,PIZ 定义为信号强度大于边缘正常心肌的最大信号而小于最大心肌信号强度的 50%、Roes 等对 91 例准备置入 ICD 的缺血性心肌病患者进行心肌梗死区异质性检测，将梗死区分为灰区（即梗死边缘区）和核心区，发现梗死边缘区是室速的强烈预测因子，而 LVEF 等预测价值并不如梗死区组织异质性指标。

    6.先天性心脏病：尽管日前没有足够成人先天性心脏病群体的数据，但已证明 QRS 时限延长、活动耐量下降和 LGE 识别的心室肌纤维化与室速相关。法洛四联症外科修补术后患者流出道补片和右室前壁周围 LGE 的存在与电解剖标测的低电压区域一致。法洛四联症患者由于行漏斗切开术和心室切开术，损伤区域最后被纤维一脂肪替代，瘢痕与存活的心肌的共存促进了电折返，易形成室速。

    三、CMR 在 RFCA 治疗中的应用

    RFCA 是在心内电生理检查的基础上，对引起心律失常的关键部位（即靶点）进行精细标测，然后通过导管输入一定能量的射频电流，使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死，从而消除心律失常、为了方便 RFCA 的标测和消融，可将室速分为束支折返性室速、特发性室速和瘢痕相关性室速。束支折返性室速发生机制为希浦系统病变形成束支折返，大多数折返方式表现为激动沿右束支前传、左束支逆传，消融右束支可有效阻断折返径路，成功率达 1 00%.

    对于特发性室速而言，一般采用起搏标测和激动标测的方法确定起源的部位，在 X 线透视下导管消融的成功率在 90% 以上，使用三维电解剖标测系统和三维非接触标测系统可进一步提高成功率。瘢痕相关性室速的病因甚多，包括心肌梗死、右心室发育不良及外科手术后等，根据不同的病因和病理基础，选择不同的消融靶点。在室速消融中至关重要的是从室速环路附近区域寻找到可消融的关键峡部，其常在缓慢传导的病变组织中，然而，识别的缓慢传导区域并不一定就是或者部分参与室速折返环中的慢途径。

    在缺血性心肌病患者中，LGE 周围区域的异质组织相当于缓慢传导区。在这个问题上，Perez-David 等发布了这样的研究结果：用 1.5 T 心脏 MRI 仪分别扫描 18 例心肌梗死后持续性单形性室速患者和 18 例与之匹配的对照者，研究者选择了用 Yan 等的研究方法：比正常心肌信号强度值大 3 个标准差的信号强度区域定义为梗死（瘢痕）核心，比正常心肌信号强度大 2-3 个标准差的信号强度区域定义为异质组织。

    发现电生理研究中的慢传导通路与 CMR 识别的连续性异质区通道完全相符。在室速组，电压标测发现 18 例患者中有 17 例存在缓慢传导通路（共 26 条），其中 15 条缓慢传导通路与 15 个室速的关键峡部相关。表明心肌梗死后室速基质可以通过 LGE 瘢痕异质性分析得到确定。这有助于评估患者发生室速的风险并可寻找消融的关键峡部，从而方便室速的标测和消融。

    四、CMR 在 ICD 患者中的应用

    ICD 已成为恶性心律失常患者首选治疗方法。预防性置入 ICD 是有争议的，研究发现基于目前临床标准筛选出的肥厚型心肌病患者在置入 ICD 后仍存在较多的心血管死亡、频发不适当放电以及并发症等情况。这就需要有新的策略来筛选出更加适合 ICD 治疗的患者，并能防止疾病的进展。残余心肌缺血、左室功能下降、电不稳定性、频发室性异位活动等是冠心病中心脏性猝死的传统危险凶子。

    然而，最新数据表明：无其他危险因子、LVEF≤30% 的冠心病患者有低的死亡率，相反，LVEF> 30% 且有其他危险因素的冠心病患者比 LVEF≤30% 的同类型患者具有较高的死亡率和更高的心脏猝死风险。一项对 137 例有可能安置 ICD 的患者行 24 个月随访的研究认为存在显著瘢痕（> 左心室的 5%）的患者是行 ICD 的高危人群，存在最小瘢痕或无瘢痕的患者是行 ICD 的低危人群，研究结果表明 LVEF>3 0% 与 LVEF≤30%, 的两组人群在这两方面是相似的。

    五、CMR 用于室性心律失常患者评估中的挑战和未来CMR 基于其技术的独特性，同前在室性心律失常的临床应用中具有广泛的前景，但是，现有的 CMR 技术在心律失常患者的临床评估应用中尚有许多困难和挑战。首先，现有 CMR 传统技术不管是对于心脏功能成像还是心肌延迟显像均是基于心电门控和阶段化采集成像技术，这就决定了规整的心律是高质量成像的一个基础因此，成像时严重心律不齐患者的图像伪影较重，甚至难以采集成像。

    其次，如何采集清晰的三维心肌延迟成像十分重要，尤其对于需用在射频消融中指导靶点定位的患者。另外，在室性心律失常患者中，如何对已置入了 ICD 患者进行安全成像，是应用的难点 CMR 技术发展很快，针对以上问题已经有了一些初步的解决方案。在我们团队的研究中，尝试采用了单次激发反转恢复序列 （single-shot PSIR） 进行心律失常患者成像，实现了在极其困难的严重心律失常患者中的延迟心肌成像，能够较为清楚地显示出心律失常患者中心肌瘢痕的存在、定位及定量。

    由于目前的 single-shot PSIR 单次采集，空间分辨率和信噪比均受到一定的限制，因此运动矫正的反转恢复相位重建延迟显像有望在提高心律失常患者中图像的质量和空间分辨率发挥出优势。最近 Rashid 等的研究中，成功地采用了宽带延迟显像序列实现了在 ICD 置人术后患者中心肌瘢痕的延迟成像，这些研究均大大拓展了 CMR 在心律失常患者中的应用，并且在未来的研究中会进一步的深入。

    文章摘自《中华心血管病杂志》2014 年 11 月第 42 卷第 11 期 P981-983
    文章作者：裴国元 姜建 陈玉成