亚洲首例！四川大学华西医院成功实施喉移植手术，患者出院！
2023-06-06 16:48
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来源：见文末
作者：医**漫
责任编辑：医路漫漫
[导读] 这是亚洲地区开展的首例异体喉-气管-甲状腺联合移植手术。
近日，四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞教授团队为一名喉癌术后复发的65岁男性成功实施了异体喉-气管-甲状腺联合移植手术。术后患者恢复良好，异体喉、气管、甲状腺成功存活，功能发挥正常。目前，患者各项指标稳定，恢复良好，可以与人简单沟通交流。经查阅相关文献，这是亚洲地区开展的首例异体喉-气管-甲状腺联合移植手术。由于喉移植手术的高难度与复杂性，往往需要多学科团队相互支撑协作，且供体稀缺。截至目前，全球仅有三例详细报道的喉移植成功病例（美国2例，波兰1例）。患者周先生今年65岁，9年前确诊为喉癌并进行了部分喉切除术治疗，后因反复呼吸困难，多次在华西医院及其他医院接受手术改善通气功能。今年2月，在常规术后随访中发现周先生的肿瘤复发了，且范围扩大，需通过全喉切除术进行治疗。
得知全喉切除术将失去发声功能，周先生十分抗拒，因为作为多年的老病号，他知道全喉切除对于普通人来说意味着什么。在我国乃至全世界，因晚期喉癌行全喉切除术而失去喉部的患者不在少数，虽然通过手术解决了喉癌的问题，但切除了喉，患者不仅失去了正常的喉部结构、气管通气及发声功能，而且其嗅觉、味觉功能也受到一定程度的损害，气管支气管感染的风险也随之增加，严重影响了患者的呼吸、吞咽及发声功能。
同时，全喉切除术后目前无法解决经口呼吸问题，只能在颈部进行气管皮肤造瘘用于呼吸及排痰，严重影响美观及生活质量。所以之前此类患者只能通过使用人工喉、电子喉等进行简单讲话交流，但存在使用麻烦、音质不佳等缺点。
鉴于此，周先生多次向陈飞教授团队表达出想要切除复发肿瘤但尽量保住喉部的意愿，面对患者的强烈要求，陈飞教授团队思虑再三，提出「异体喉-气管-甲状腺联合移植手术」的方案。在向患者详细告知手术相关风险及可能发生的后果后，周先生表示愿意「冒险」尝试。
其实，在周先生签下手术同意书的那一刻，一重重的艰难险阻才刚刚开始。不同于相对成熟的肝肾心肺等大器官移植，目前，全球仅有三例详细报道的喉移植成功病例，并没有太多资料供查阅，也没有成熟的经验可借鉴，于是，陈飞教授团队联合了华西医院的多学科专家，共同梳理在这一场手术中即将可能面临的难关——1 供体稀缺，且供体血管情况特殊，牵扯到多根血管和神经，术前无法充分检查明确；2 需要在尽量短的时间内完成供体的灌注，但缺少专用灌注工具，灌注液从动脉血管灌注压力很大，容易损坏喉供体血管；若供体内血液冲洗不彻底，容易导致血栓堵塞血管，造成喉供体坏死；3 喉是多组织器官，包括软骨、黏膜、肌肉、甲状腺等组织，如何有效地防止排异；4 喉在呼吸、排痰中发挥重要作用，是个「污染」器官，而受体和供体的细菌谱可能不一样，有可能出现感染；5 喉供体的离体修剪、小血管的匹配及最佳回流静脉的选择；8 喉移植手术非无菌手术，耗时长，需要面临抗感染等系列问题；每一个难关，都决定着这场手术的成败；每一个细节，都影响着患者的生命安全；每一个可能，都会让之前的努力白费。
在梳理好所有的困难及风险点后，本着以患者为中心的高度责任感，面对高难度的挑战，陈飞教授团队随即开展了一系列配型以及术前准备工作，并与器官移植中心、重症医学科反复讨论，确定了围术期相关管理，并经过反复查阅相关文献及多次讨论后，确定了手术方案，制定了全面详尽的突发情况应对措施。
待患者周先生配型成功，陈飞教授第一时间将患者收治入院。合适的供体有了，手术确定在2023年4月29日进行。
手术日当天，陈飞教授带队前往四川大学华西第四医院切取供体喉、气管、甲状腺；同一时间，刘均副教授等团队成员则对周先生行「全喉切除+甲状腺全切除+双侧颈部淋巴结清扫术」。
取下捐献者的供体，这只是第一步，更关键的在于要做好【灌注】。在所有的器官移植手术中，会对供体器官进行充分地灌注，避免血液凝固，如果灌注不充分，一旦出现血液凝固，器官就相当于「死」掉，后续手术就没有办法进行。
但如何做好灌注，这对团队来说是一大考验，由于没有过多资料参考，团队只能靠自己探索，一开始，团队参照其他器官移植的方式使用在体灌注，但发现会出现静脉回流，导致灌注不干净、不彻底；于是，团队紧急采用了离体灌注，也就是把喉切除后再进行灌注，这一操作要求必须争分夺秒与时间赛跑，因为血液凝固就是几十秒，一旦取下后稍微出现一点点血液凝固，手术只能停止；为尽量避免这些问题，术中采用了静脉逆行灌注，为手术的成功打通了关键性的一环。
约3小时后，供体器官取回，陈飞教授争分夺秒开始了此次手术中最重要的部分——异体喉-气管-甲状腺联合移植。
在国外成功的喉移植手术报道中，当时是用颈内静脉进行大血管的重建，这样做优点是手术技术简单，速度快，但可能会出现引起致命性的肺栓塞。为了防止出现这个问题，陈飞教授团队改用小血管重建，重建了2根动脉，4根静脉，这样做即使某一条小血管出现栓塞，也不会引发肺栓塞及严重的并发症。
虽然小血管重建的手术方法可能会延长手术时间，但团队成员经过多年的训练，熟练的操作让手术时间大大缩短，仅以神经血管重建过程来看，3小时3分钟，完成了6条小血管和4条神经的重建，平均18分钟完成一根血管/神经的重建。
参与这场手术大接力的华西团队超过40人，在手术中，主刀医生们的手需要一直在显微镜下浸泡在冰水中做精细操作，器官移植中心主任杨家印教授对术中低温保护、血管开放技巧及抗排异药使用进行全程指导，麻醉医师们一直紧盯着监护仪为患者保驾护航……凭借团队成员精湛的手术技巧，以及耳鼻咽喉-头颈外科、器官移植中心、麻醉、护理团队的密切配合，供体喉缺血的时间尽量压缩，极大程度上保证了供体喉-气管-甲状腺的移植成功率。
直到下午18:50，手术顺利结束。整个手术过程不仅包括喉气管的常规吻合，还修复重建了6根血管、4根神经，全程用时9个小时，跟1998年美国成功开展的全球第一例喉移植手术相比，手术耗时缩短了9个小时。
手术顺利完成，医护团队却不敢松懈，因为还面临着另一项巨大的挑战——术后管理。没有权威的指南可以参考，没有丰富的案例可以借鉴，患者的术后管理以及免疫抑制方案对医护团队来说都是一个全新的挑战。大家「摸着石头过河」，在医务部的协调组织下，16个科室组成的医护团队多次进行多学科讨论，多次进行联合查房。
每天早上7：30，在病房里都能见到这一群专家们的「集合」，联合讨论制定当日治疗计划，在前后26次大大小小的会诊指导下，在59人组成的医护团队的精心照护下，患者周先生未出现严重的免疫排斥反应。
5月1日，术后第二天，患者就手写了「感谢陈医生节（及）小组」送给医生；
5月2日，术后第三天，患者就可以发出简单的单字音节；
5月5日，术后第六天，患者术后生命体征平稳，各项指标趋于稳定，与重症医学科团队讨论后，患者转回耳鼻咽喉-头颈外科病房。5月8日，术后第九天，一次性带气囊气管导管更换为金属气管导管并进行堵管后，周先生可发声与人沟通。
目前，周先生能经口呼吸及发音，经口能顺利咳出痰液，基本生活能自理，各项指标稳定、恢复良好，远超术前预估恢复进度，经多科评估后，已达到出院指征。后续还需适当康复训练，吞咽、呼吸及发音功能等还需3~6月才能恢复到最佳状态。这一例喉-气管-甲状腺联合移植手术的成功，绝非偶然。2006年起陈飞教授就开始带着团队开始做基础研究，团队坚持不懈，开展了一系列动物喉移植实验，并在实验动物上成功移植且存活；同时，陈飞教授多年来致力于开展头颈部重建修复手术，每年上百台游离皮瓣手术的经验积累，团队之间的无缝连接，为此次手术的成功奠定了坚实的基础。
为了保证手术的顺利开展及成功，科室医护技团队共同参与，考虑到这位患者此前没有感染过新冠肺炎病毒，所以为了尽量防止术后免疫力低下期被感染，患者从ICU转回科室后，为其安排了单间病房，并配备专人负责护理。
兄弟科室的支持和协作更是不可或缺，在这次手术中，除耳鼻咽喉-头颈外科以外，医务部、麻醉手术中心、器官移植中心、重症医学科、感染性疾病中心、内分泌代谢科、心理卫生中心、临床营养科、呼吸与危重症医学科、消化内科、肾脏内科、病理科、超声医学科、实验医学科、康复医学中心16科室通力合作，确保患者每一个方面都有专家「把关」。
而从器官移植来看，华西医院在器官移植方面已累积了多年的经验。早在1979年，四川大学华西医院完成西部第一例、全国第三例肝移植手术；2001年，医院完成中国大陆地区首例成人活体肝移植。2013年，医院成立器官移植中心，截至目前，完成各类大器官移植上万例，肝肾移植数量和质量居于国际领先水平。
华西医院从2013年开始，就设立了MDT多学科诊疗模式，目前有83个多学科联合门诊，接诊患者超过2.9万人次。从2022年起，在华西医院院内每月举行一次华西疑难疾病MDT讨论会，为全院医师提供碰撞思想、专研医术、讨论学术的平台。同时，医院每年还提供2000万元的新技术基金用于支持临床新技术的开展，这一例喉-气管-甲状腺联合移植手术也是临床新技术基金资助项目之一。
一台手术的成功，背后是17年的刻苦研究和枯燥练习，是40天16个科室59位医护的精心协作和照护，是华西人131年来刻在骨子里的创新基因。
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